益氣活血法治療肝硬化腹水的臨床體會

李煒　李勇

關鍵詞：肝硬化；益氣活血；臨床體會

中圖分類號：R256.4文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）08-0094-02

肝硬化是一種影響全身的慢性疾病，是在多種慢性肝病的基礎上發展而來，病理上表現為肝組織播散性纖維化假小葉及再生結節形成為特征的慢性肝病，發病年齡35～48歲，男女比例約3.6～8.0：1[1]。腹水是肝硬化最常見的并發癥。腹水形成后不但影響患者的生活質量，又增加水電解質紊亂、自發性腹膜炎、腎衰竭等風險，縮短患者的存活時間，如果發展為難治性腹水，患者的預后更差，因其容易出現很多并發癥，所以臨床治療效果不佳，約半數以上的難治性腹水患者在1年內死亡[2]。對于本病的治療西醫尚無特效藥物，主要采用休息，限制鈉、鹽攝入，利尿，補充白蛋白等治療方式，臨床上病情易反復，對于患者的身體和經濟造成較大負擔。

1理論依據

肝硬化腹水屬中醫的癥瘕、積聚、鼓脹等范疇，我國古代醫學就將“風、癆、鼓、膈”列為四大頑癥之一，為難治重癥。中醫認為肝為血臟，將軍之官，主疏泄，易亢易郁，若氣機失調，肝血瘀滯，肝絡瘀阻，又加久病體虛，氣血同病，涉及諸臟，日久而形成本病[3]。本病病機復雜，早期可有肝郁脾虛，久之肝失疏泄、脾氣虛弱，再加之邪毒、濕熱之邪侵襲，大都正不抗邪，水濕內停，氣滯血瘀，為本虛標實之證。本病發病之本為肝、脾、腎三臟受損，其標為血瘀、水結，但其病理基礎不出氣虛、血瘀兩端，氣虛與血瘀二者的惡性循環，導致本病諸癥峰起。閆秀川等[4]通過醫學檢索文獻分析肝硬化腹水證型，主要總結了6大證型，發現氣虛血瘀型亦為最常見證型，且其它5型之中往往夾有氣虛、血瘀之表現。臨床患者亦多表現為腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑，或紅痣赤縷，小便不利，舌質暗淡，脈細無力等氣虛血瘀證。

2辨證用藥

以中醫基礎理論為起點并結合本虛標實之病機及患者臨床表現，擬定基本方如下：黃芪45 g，黨參30 g，白芍20 g，澤蘭30 g，赤芍30 g，水紅花子15 g，片姜黃20 g，敗醬草20 g，醋莪術、白及20 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，雞內金15 g。方中黃芪能增強機體的抵抗力，強心作用顯著，還有保護肝臟，防止肝糖元減少的作用。再與黨參、白芍相配，補氣養血之力更強，再加茯苓、薏苡仁、雞內金健脾益氣之功，培補后天之氣，上述藥物已兼顧陰陽、脾胃、氣血諸方面，為培補氣血之主藥，配合水紅花子、澤蘭、赤芍、片姜黃、敗醬草、白及等活血化瘀之品，使之氣血調和、活血而不傷血，氣血舒暢則水濕易行。且現代藥理研究發現活血化瘀類藥物可以降纖，改善肝功能，改善肝內血流及微循環調節使機體整體狀況及防御能力增強。

3隨癥加減

在中醫辨證論治的原則下，以益氣活血為法，根據患者的不同的臨床表現佐以滋陰清熱藥、補益肝腎藥、清熱祛濕藥、疏肝理氣藥。

3.1滋陰藥中醫認為久病傷陰，肝硬化患者大多病史較長，病情反復，傷津耗液較重，臨床上患者表現為口干而燥，心煩失眠，舌紅絳少津，苔少或光剝，均表明有傷津耗液，治療上可加用生地、石斛、女貞子、沙參等藥物滋陰清熱生津。

3.2補益肝腎藥久病傷陰，陰損及陽，終致陰陽兩虛，因肝硬化患者病位主要在肝腎，所以病程日久易導致肝腎不足。臨床上患者表現為面色發黃，或呈晄白，皖悶納呆，便溏，畏寒肢冷，治療上可加用附子、干姜、菟絲子以補益肝腎之陽，亦可加枸杞子等平補陰陽之品，兼顧陰陽。

3.3清熱祛濕藥肝硬化腹水患者因病程日久，易導致水熱互結，濕熱蘊結于內，臨床患者表現為腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發黃，小便赤澀，大便秘結或溏垢，治療上可加用黃芩、黃連、蒲公英、秦皮、苦參等藥物清熱燥濕。

3.4疏肝理氣藥中醫認為肝主疏泄，病理情況下有疏泄太過及疏泄不及兩種，而以肝氣郁滯為多見，因此所有肝病的基礎為肝失疏泄，肝失條達，疏泄不暢，脾失健運、轉輸不利所致，由此進一步發展導致氣滯、血瘀、濕阻、水停，因此治療肝硬化時要時時兼顧疏理肝氣，臨床上患者表現為脘腹脹痛，時輕時重，納呆食少，噯氣，情志不暢，治療上可加用香附、橘皮、青皮、佛手以疏肝理氣。

4病案舉例

王某，男，42歲，2013年01月初診，患者既往慢性乙型病毒性肝炎病史20 a，肝硬化病史3 a，未予系統治療。此次表現為腹脹大，兩脅刺痛不適，乏力懶言，面色白，五心煩熱，腰膝酸軟，兩目干澀，口干，口苦，納差，溲黃，面色晦暗，舌質紅，有瘀斑，舌下青筋怒張，脈弦細。肝功能示：谷丙轉氨酶256 mmol/L，谷草轉氨酶212 mmol/L，白蛋白25 g/L，總膽紅素78 mmol/L。B超檢查示：肝硬化并門靜脈高壓，門靜脈寬1.6 cm，腹水（大量），脾大（6.3 cm），診為鼓脹，辨證為氣虛血瘀兼肝腎陰虛。處方：黃芪30 g，黨參30 g，白芍20 g，澤蘭30 g，赤芍30 g，水紅花子15 g，敗醬草20 g，醋莪術、白及20 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，雞內金15 g，枸杞子15 g，白芍15 g，生地15 g。上方服用30 d，上癥俱減，體力好轉，腹脹減輕，前方黃芪加至45 g，茯苓加至45 g，以后隨癥加減繼服半年，復查肝功正常，白蛋白42 g/L，B超示：門靜脈寬1.3 cm，脾4.3 cm，未發現液性暗區。

5小結

肝硬化腹水屬于中醫癥瘕、積聚、鼓脹等范疇，多因久病傷及氣血，氣虛不運、瘀血內阻而發病，治療上采用益氣活血之法往往能夠切中病機要點，治療中隨癥加減藥物能夠取得明顯的效果。且臨床觀察化驗指標提示，中醫的活血化瘀法可提高血清白蛋白，促進肝細胞再生，消退腹水，遠期療效顯著，能較好地提高改善患者生存質量，且價格低廉，為肝硬化腹水治療拓寬了思路值得臨床推廣研究。

參考文獻：

[1]葉任高，陸再英.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：460.

[2]曾欣.肝硬化的處理[J].中華消化雜志，2005，25（3）：757-758.

[3]黃洪沛.補氣活血法治療肝硬化25例[J].實用中醫內科雜志，2001，15（2）：27.

[4]閆秀川.肝硬化腹水的中醫證型分析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2008，14（1）：49-50.

（收稿日期：2014-04-28）