人工腰椎間盤位置與椎間活動度及其相關(guān)性分析＊

王海濱，鄭根存，王新光

（1.滄州市人民醫(yī)院骨三科，河北 滄州 061000；2.滄縣醫(yī)院骨科，河北 滄縣 061000；3.中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510120）

近年下腰痛患者在骨科門診中所占比例逐漸升高，其中引起腰痛的疾病主要以腰椎退行性疾病為主。如腰椎間盤突出、腰椎滑脫等［1］。隨著人們對疾病認識的不斷提升，“椎間盤源性腰痛”這一理念被提出，即患者的腰痛可能是由于椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂與退變所引起［2］。對此類患者治療方式主要以椎間cage植骨融合與前路經(jīng)腹膜外入路椎間盤切除人工椎間盤置換為主。相比植骨融合術(shù)，人工假體的置換可重建矢狀位屈伸活動度與冠狀位側(cè)曲活動度。但在手術(shù)過程中，部分假體放置位置由于受到解剖異常、手術(shù)操作及X線透視誤差的影響，常無法被放置到最為理想的位置，對術(shù)后椎間活動度是否有影響尚不可知［3］。本文就人工椎間盤放置位置與椎間活動度的相關(guān)性及其對應(yīng)措施，進行分析報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月～2010年4月收治的37例人工椎間盤置換的腰椎間盤突出患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰部與雙下肢疼痛的定位與神經(jīng)根定位不相符，且病程在6個月以上，經(jīng)保守治療無效。②符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，即椎間盤造影結(jié)果為陽性，ODI評分＞30，VAS評分＞4分。③既往無腰椎手術(shù)史，不合并脊柱滑脫、脊柱側(cè)彎、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)突退變等，終板形態(tài)正常，椎間隙無過度狹窄，直腿抬高試驗陰性。④患者本人自愿簽署書面知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會審核通過。所有患者中，男17例，女20例，年齡32～58歲，平均（45.7±5.9）歲。置換椎體分布節(jié)段，L4～514例，L5～S123例。

1.2 方法 所有患者均行前路腹膜外入路椎間盤切除及人工椎間盤置換術(shù)，人工假體采用ChariteⅢ型人工椎間盤。手術(shù)過程：患者全麻后取仰臥位，并于腰下放置充氣墊。由于本次研究中所有患者均為單間隙，故切口選取下腹部橫切口。切開皮膚后逐層開腹，進入腹腔后采用鈍性分離的方式依次暴露腹主動脈、下腔靜脈及髂總動靜脈。若需要置換的椎間盤位于L5～S1，則先結(jié)扎骶正中動靜脈，并將克氏針釘于椎體之上以起到牽開髂總血管的作用。用C臂X線機對病變的節(jié)段進行定位，若病變節(jié)段位于L4～5，則從腰大肌與腹主動脈左側(cè)之間進入將L4椎體的節(jié)段血管及髂腰靜脈離斷，用克氏針采用與上述相同的方法對L4～5椎體的血管進行保護。將克氏針插入椎間盤正中，通過C臂X線機辨認克氏針與棘突的位置關(guān)系，并確定椎體冠狀面中線所處的位置，依次切開前縱韌帶與前側(cè)纖維環(huán)。在將椎間盤組織清除后適當(dāng)撐開椎間隙，繼而將后側(cè)纖維環(huán)徹底清除干凈，清除過程中對側(cè)隱窩進行減壓，并將后縱韌帶保留。根據(jù)CT報告及放入模板后所獲得的效果來選擇人工假體，用撐開器測量后椎間隙的高度，并放入合適的滑動核。術(shù)中透視以確保假體位于運動軸線，縫合前側(cè)纖維環(huán)后逐層關(guān)腹。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及術(shù)后1年采用Oswestry功能障礙指數(shù)及VAS腰腿疼痛量表對所有患者的疼痛情況及日常生活情況進行評估。通過對患者拍攝正側(cè)位片，根據(jù) McAfee法［4，5］將所有的假體位置分為優(yōu)秀（假體在正側(cè)位片上的位置均與最佳位置相差3mm以內(nèi)）、良好（假體在正位片或側(cè)位片上的位置與最佳位置的距離在3－5mm以內(nèi)）、差（假體在正位片或側(cè)位片上的位置與最佳位置的距離在5mm以上）。假體活動度的測量采用Cobb在側(cè)位片上進行，手術(shù)節(jié)段前緣高度的測量采用Shao等制定的標(biāo)準(zhǔn)進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)：α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者手術(shù)前后ODI值及VAS值比較 所有患者ODI值及VAS評分在術(shù)后均得到了明顯改善（P＜0.05），見表1。

表1 所有患者手術(shù)前后ODI值及VAS值比較（ˉxs）Table 1 The ODI and VAS value before and after surgery

2.2 所有患者手術(shù)前后假體植入節(jié)段活動度及椎間高度的比較 各組患者假體植入節(jié)段的活動度較術(shù)前均有所下降（P＜0.05），而手術(shù)節(jié)段前緣高度較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），假體植入節(jié)段活動度隨著假體位置變差而隨之降低，但兩者之間的關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 所有患者手術(shù)前后假體植入節(jié)段活動度及椎間高度的比較（n，ˉxs）Table 2 The segment activity and intervertebral height before and after surgery

3 討論

大部分椎間盤源性腰痛患者可以通過臥床、理療、按摩、牽引等手段獲得好轉(zhuǎn)，但仍有部分患者無法通過保守治療獲得較好的療效［6］。手術(shù)治療椎間盤性腰痛的方式主要包括脊柱融合與人工椎間盤置換術(shù)，雖然中前路或后路的融合率高，效果相對好，但后外側(cè)融合率較低，且脊柱融合術(shù)后相鄰節(jié)段的退變會變得更嚴(yán)重，患者在日常生活中的腰椎活動也會受到影響［7］。人工椎間盤置換術(shù)能夠?qū)⒉∽冏甸g盤徹底切除，消除疼痛的來源，且有利于恢復(fù)椎間高度與生理前凸，對于相鄰節(jié)段的退變也有一定預(yù)防作用。本研究結(jié)果顯示術(shù)后所有患者的ODI值及VAS評分得到了明顯改善（P＜0.05）。但人工椎間盤置換術(shù)對腹膜后入路的掌握及血管游離技術(shù)有著較高的要求，術(shù)中假體若能夠被放置在較好的位置，即假體與椎間隙的旋轉(zhuǎn)中心還能吻合在一起以獲得較佳的椎間活動度。若旋轉(zhuǎn)中心不吻合，則可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與張力帶的受力不均，使得手術(shù)的遠期療效受到負面的影響［8］。

國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)假體位置的放置直接影像患者遠期療效［9］。由于椎間活動度受到的干擾因素較多，為了減少假體設(shè)計的影像，本次使用了統(tǒng)一規(guī)格的SB Charite假體。結(jié)果顯示各組患者假體植入節(jié)段的活動度較術(shù)前均有下降（P＜0.05），而手術(shù)節(jié)段前緣高度明顯改善（P＜0.05），假體植入節(jié)段活動度隨著假體位置變差而隨之降低，但兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本次研究中所納入的病例數(shù)較少有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)所有患者的椎間活動度均有下降，這可能與術(shù)中椎間隙被過度撐開，小關(guān)節(jié)的活動受到了后側(cè)關(guān)節(jié)突及韌帶的限制有關(guān)。另外，SB Charite假體由合金蓋板與聚乙烯材料構(gòu)成，故其在運動過程中形變性能較差。有研究顯示椎間盤在人體做屈伸運動時會發(fā)生明顯的形變，而無形變功能的假體勢必會對椎間活動度造成影響［10］。在手術(shù)過程中，為避免損傷重要血管，椎體間隙的暴露常偏向手術(shù)側(cè)，故人工假體在冠狀位正中植入時可能沒有被放到最佳的位置，這樣的情況在L4～5的手術(shù)中較為多見。而在選擇假體時，應(yīng)同時將蓋板大小、前凸角度及椎間隙高度三個因素考慮進去，以期達到最好的效果。

4 結(jié)論

人工腰椎間盤放置位置對患者術(shù)后的椎間活動度會產(chǎn)生一定的影響，術(shù)中應(yīng)實施有效的措施來降低假體放置位置的偏差。

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