不同內(nèi)側(cè)柱支撐重建對鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的影響＊

向可佳，向燕卿，陳 路

（1.重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院骨科，重慶 404020；2.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，重慶 404120；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000）

近年有研究認(rèn)為對骨折患者手術(shù)中沒有進(jìn)行重建側(cè)柱支撐是固定失敗的主要因子之一［1，2］。基于此，我們采用鋼板鎖定治療260例肱骨近骨端骨折患者，治療后進(jìn)行隨訪，以對不同支撐重建對鎖定鋼板固定治療肱骨段近端骨折的穩(wěn)固性和對恢復(fù)的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年10月～2013年10月收治的肱骨骨折患者260例，其中男92例（35.4%），女168例（64.6%），年齡17～87歲，平均年齡（56.1±6.8）歲。受傷原因：摔倒致傷192例，交通事故傷34例，高處墜傷22例，運(yùn)動扭傷16例，其他原因致傷16例。使用Neer進(jìn)行骨折分類：外科頸或解剖頸部二部分骨折112例，三部分骨折114例，四部分骨折44例。受傷到手術(shù)時(shí)間2～15天，平均4.5天。

1.2 治療方法 首先對于患者的受傷部位進(jìn)行臨時(shí)固定，手術(shù)之前依據(jù)患者骨折類型選用合適的麻醉方式［3，4］，使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉等，取仰臥位。之后使用胸大肌－三角肌間隙入路，在手術(shù)中盡可能保護(hù)骨膜以及周圍軟組織。經(jīng)皮使用1～3根克氏針進(jìn)行固定。選用合適的鋼板后，通過隧道把鋼板置入受傷部位處（鋼板置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)的5mm，大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方的8～10mm處）。在放入鎖定螺釘時(shí)，控制好鉆孔的深度，透視后選擇較為適合的螺釘（一般是肱骨頭軟骨下骨（距離關(guān)節(jié)面5～8mm處）。近端鎖定螺釘時(shí)，可以在30度角內(nèi)選擇較為合適的方向。手術(shù)后正常置入引流管。確定后，對切口部位進(jìn)行清洗以防感染，之后縫合。依照患者在受傷后的X光片，按肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐重建情況進(jìn)行分組：A組納入在肱骨近端處內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖復(fù)位重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐患者120例，B組納入至少2枚螺釘置入肱骨頭內(nèi)下方的軟骨下骨，重建內(nèi)側(cè)柱支撐患者24例，C組納入使用1枚螺釘重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐，常用于粉碎性骨折、骨缺損以及復(fù)位不良者患者34例，D組納入沒有獲得重建支撐肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)為解剖復(fù)位的患者82例。4組患者的一般資料以及在病情上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

表1 4組患者基線資料比較（n，）Table 1 The general information

表1 4組患者基線資料比較（n，）Table 1 The general information

組別 n 性別 損傷側(cè)別男 女年齡（歲） 左 右受傷至手術(shù)時(shí)間（天）A組120467454.5±12.86060 4.3±2.3 B組 2481655.4±12.71212 4.5±1.4 C組 3482659.7±15.11816 4.2±2.8 D組 82305257.5±13.24834 4.6±2.9 t 1.32 0.94 0.77 1.43 P 0.72 0.42 0.86 0.25

表2 4組患者致傷原因及骨折分類比較（n）Table 2 The causes of injury and fracture

1.3 術(shù)后鍛煉 所有患者的患肢在手術(shù)后需使用頸腕帶吊半個月。手術(shù)1天后醫(yī)師應(yīng)該指導(dǎo)病人適當(dāng)擺動肩部進(jìn)行運(yùn)動，也可進(jìn)行手腕和手肘的活動。在手術(shù)后的1～3周，按照患者鋼板固定的穩(wěn)固程度，適當(dāng)進(jìn)行肩背部主動及被動活動；術(shù)后1個半月，患者慢慢以主動活動為主，并開始練習(xí)正常活動。手術(shù)后3個月，患肢基本可以負(fù)重。

1.4 隨訪和評價(jià)準(zhǔn)則 患者手術(shù)的第二天進(jìn)行X光照射，同時(shí)在手術(shù)之后的1、2、4、6、9及12個月以及此后每隔6個月進(jìn)行電話隨訪，主要了解和記錄患者恢復(fù)情況，并拍X光片。評定時(shí)主要根據(jù)患者病情，對肩關(guān)節(jié)Constant［5］評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、影像學(xué)資料和并發(fā)癥情況。肱骨頭內(nèi)翻角＝術(shù)后頸干角—最后一次隨訪頸干角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

260例患者手術(shù)時(shí)間為40～158min，平均時(shí)間為79.1min，均進(jìn)行12～42個月隨訪。患者骨折愈合時(shí)間8～24周，平均14.6周。肩關(guān)節(jié)Constant評分42～98分，平均得分75.2分，總優(yōu)良率65.4%（170／260例），VAS評分0～9分，平均得分2.2分；患者并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%（46／260例），二次手術(shù)率為6.9%（18／260例），結(jié)果見表3、4。

3 討論

目前，隨著高能量損傷如車禍、高處跌落傷發(fā)生率增高，肱骨骨折臨床較為常見。骨折后，疼痛、功能障礙，若治療不及時(shí)，或者手術(shù)效果欠佳、骨折固定效果欠佳，嚴(yán)重影響骨折端愈合及術(shù)后恢復(fù)。隨著技術(shù)、理念逐漸發(fā)展，相關(guān)治療所用內(nèi)固定及支撐重建已逐漸發(fā)展。近年來，治療這種肱骨近端骨折時(shí)，經(jīng)常采用切開復(fù)位鎖定鋼板再進(jìn)行固定。這種治療方法固定時(shí)穩(wěn)固性較好，成角比較固定對肩袖的傷害比較小，但如肱骨頭內(nèi)翻、移位，螺釘松動或穿透肱骨關(guān)節(jié)面等，也可能破壞骨膜和血運(yùn)，因此患者需要更久來恢復(fù)。通常采用切開使用普通鋼板來固定治療骨折患者，導(dǎo)致患者無法進(jìn)行合適的鍛煉，這樣會影響患者體內(nèi)的血液的循環(huán)速度，肌肉和組織會有收縮現(xiàn)象［6，7］，也可能引起其他的疾病。而鎖定鋼板具有更高的扭轉(zhuǎn)功能［8，9］，角度的穩(wěn)定性不但可以減少螺釘松動推出的可能性，更大大增加了穩(wěn)固的效果。

表3 兩組患者骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肱骨頸干角、肱骨頭內(nèi)翻角度及內(nèi)翻角＞5°者對比（n，）Table 3 Therapeutic effect of the patients

表3 兩組患者骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肱骨頸干角、肱骨頭內(nèi)翻角度及內(nèi)翻角＞5°者對比（n，）Table 3 Therapeutic effect of the patients

組別 n骨折愈合時(shí)間（周）術(shù)后肱骨頸干角（度）肱骨頭內(nèi)翻角度（度）內(nèi)翻角超過5°（n）A組82 14 10 6 8 B組16 4 2 0 2 C組20 6 4 2 2 D組54 10 6 8 4 t 17.94 2.13 3.29 24.32 P 0.00 0.08 0.00 0.00

表4 兩組患者治療效果對比（，×10－2）Table 4 Therapeutic effect of the patients

表4 兩組患者治療效果對比（，×10－2）Table 4 Therapeutic effect of the patients

并發(fā)癥情況 二次手術(shù)率A組組別 nConstant評分（分）VAS評分（分）8281.3±12.81.5±1.9 11.8 5.1 B組 1675.7±9.81.7±1.7 16.5 8.3 C組 2069.8±12.42.6±2.3 23.3 6.0 D組 5467.6±11.83.2±2.3 26.6 12.1 t 11.90 22.25 4.06 1.43 P 0.00 0.00 0.23 0.63

鎖定鋼板治療肱骨骨折是一種新型的骨折治療手段。傳統(tǒng)的治療方法主要是采用鋼板進(jìn)行固定到骨面，但是患者的骨膜卻受到破壞，從而影響患者的恢復(fù)。而這種新型的治療手段不僅能更好的固定，也不會對患者造成其他傷害，這就能加快患者更快的恢復(fù)［10～12］，不會出現(xiàn)反復(fù)和并發(fā)癥。

肱骨骨折治療中，肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐重建對骨折愈合、增強(qiáng)穩(wěn)定性，以及提供肱骨頭有效支撐具有重要意義。有效支撐可減少螺釘與骨質(zhì)接觸面應(yīng)力，且可分擔(dān)部分內(nèi)翻應(yīng)力，可有效避免手術(shù)后恢復(fù)期肱骨頭內(nèi)翻、塌陷，避免手術(shù)失敗、骨折愈合不良結(jié)局。肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖復(fù)位為重建支撐的重要方法之一，可提供較佳生物力學(xué)穩(wěn)定性，骨皮質(zhì)解剖學(xué)復(fù)位具有多方面優(yōu)勢：骨皮質(zhì)相互接觸時(shí)，相互間摩擦力等均可增強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性，并具有增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力。多枚螺釘置入重建支撐方法臨床應(yīng)用較廣，手術(shù)操作較易實(shí)現(xiàn)，且不必大范圍剝離周圍軟組織以及牽開骨折塊，相對于其他內(nèi)固定重建方式，支撐穩(wěn)定，符合生物力學(xué)穩(wěn)定性，且對于內(nèi)側(cè)粉碎性骨折或者內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)較難復(fù)位時(shí)，使用多枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐，可以大大增強(qiáng)穩(wěn)定性。單枚螺釘置入臨床也有所應(yīng)用，對于支撐重建有一定意義。本研究分析了不同支撐重建方式術(shù)后恢復(fù)情況，采取多枚螺釘重建效果更佳，符合生物力學(xué)穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。

4 結(jié)論

重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐對于鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折固定性好，能夠減少骨頭內(nèi)翻。而肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐療效比較穩(wěn)定，固定性以及臨床效果都較好，所以，在手術(shù)中盡量使用這種方法。而當(dāng)發(fā)生粉碎性骨折或者骨皮質(zhì)較難復(fù)位時(shí)，可以采用多枚螺釘固定，療效更佳。因此不同部位的側(cè)位支撐對于肱骨治療療效有著很大的影響。

［1］曾浪清，陳云豐，唐三元，等.不同內(nèi)側(cè)柱支撐重建對鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的影響［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（1）：6－11.

［2］李 軒，羅 亮，范運(yùn)強(qiáng).鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折療效分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（6）：1167－1169.

［3］Azar Danesh，Mohsen Janghorbani，Shila Khalatbari.Effects of antenatal corticosteroids on maternal serum indicators of infection in women at risk for preterm delivery：A randomized trial comparing betamethasone and dexamethasone［J］.Journal of research in medical sciences：the official journal of Isfahan University of Medical Sciences，2012，17（10）：911－917.

［4］陳 立，趙弟慶，楊廣忠，等.兩種鎖定鋼板置入內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折［J］.中國組織工程研究，2013，17（52）：9011－9016.

［5］馬福元，楊鐵毅，姜 銳，等.肱骨近端鎖定加壓鋼板置入內(nèi)固定治療復(fù)雜肱骨近端骨折的并發(fā)癥［J］.中國組織工程研究，2013，17（48）：8381－8387.

［6］郭隆森.肱骨近端加壓鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效比較［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（33）：99－100.

［7］Jian－liang Shen，Li－zhong Gong，Dai－h(huán)ong Liu，et al.The value of the current diagnostic criteria of pulmonary invasive fungal infection after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation［J］.Zhonghua nei ke za zhi［Chinese journal of internal medicine］，2013，52（3）：221－224.

［8］張 巍，柴益民.肱骨近端骨折治療進(jìn)展［J］.解剖與臨床，2011，16（6）：517－521.

［9］徐 斌，丘文龍，黃 的.加壓鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床療效研究［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18（3）：375－376.

［10］Zhang Xiaoqing，He Yun，Ding Min，et al.Simultaneous determination of tryptophan and kynurenine in plasma samples of children patients with Kawasaki disease by high－performance liquid chromatography with programmed wavelength ultraviolet detection ［J］.Journal of chromatography B，Analytical technologies in the biomedical and life sciences，2009，877（16／17）：1678－1682.

［11］董宏然，施 鑫.肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折與鎖定鋼板治療的對比［J］.Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research，2010，14（39）：7390－7393.

［12］李永寧，李 偉，劉清毅，等.肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合植骨治療老年肱骨近端骨折［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（01）：109－110，113.