床突旁動脈瘤的手術治療(附21例報告)

王守森，趙清爽，林順安，趙琳，張小軍，王如密

床突旁動脈瘤起源于頸內動脈出海綿竇至發出后交通動脈的一段，約占顱內動脈瘤的5%，比其他部位更趨于多發[1-3]，女性多見，臨床手術治療較為棘手[2-5]。對于大型眼動脈段動脈瘤，特別是壓迫前部視路者，血管內彈簧圈治療對于保留視力是無益的，應慎重選擇[6-7]。雖然血管內治療的并發癥較少，但復發率不低[2]，一些外科醫生更愿意選擇直接手術，如Fulkerson等[3]總結了神經外科與血管內治療團隊協作16年的經驗，在134例157個眼動脈瘤中，共施行了126次開顱手術。本文回顧性分析了21例床突旁動脈瘤直接手術的經驗及教訓，并對其手術處理策略進行了探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2007年1月－2013年1月在南京軍區福州總醫院經直接手術處理的床突旁動脈瘤患者共21例，其中男8例，女13例，年齡29～72歲，中位年齡47歲。手術前Hunt-Hess分級0級5例，Ⅰ級8例，Ⅱ級3例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。14例行CT血管造影(CTA)，8例行數字減影血管造影(DSA)。

手術動脈瘤的分類：21個床突旁動脈瘤均屬于囊狀動脈瘤，其中14個起源于左側頸內動脈，7個起源于右側頸內動脈。按照動脈瘤的大小分型，小型動脈瘤(直徑＜5mm)7個，中型動脈瘤(5mm ≤直徑＜15mm)9個，大型動脈瘤(15mm＜直徑 ≤25mm)5個。根據動脈瘤的起始部位分類，頸-垂體上動脈瘤6個(例9、11、16、19、20、21)，頸-眼動脈旁動脈瘤4個(例4、5、10、18)，頸-眼動脈瘤11個。另外，有2個動脈瘤明顯呈血泡樣(例3、13)。在6個頸-垂體上動脈瘤中，3個指向內側方，1個指向內下方，2個指向后內側方；在其他動脈瘤中，2個指向上方，7個不同程度指向內上方，2個指向后內側方，4個指向外上方(表1)。

表1 21例床突旁動脈瘤患者的一般資料Tab.1 General data of 21 patients with paraclinoid aneurysms

21例中包括未破裂床突旁動脈瘤6例(例2、7、9、10、12、17)，其中因體檢、大腦中動脈瘤破裂、垂體腺瘤(例9)、前交通動脈瘤破裂行影像學檢查各發現1例，因頭痛而行影像學檢查發現2例。所有破裂動脈瘤均在CT檢查中發現蛛網膜下隙出血，其中3例伴有少量腦室出血，1例發現相應的額葉內團塊狀高密度影，1例發現嗅束溝內異常高密度影。

1.2 伴隨的其他動脈瘤 21例患者中有5例伴有其他部位的前循環動脈瘤，其中2例為同側的后交通動脈段動脈瘤，1例為同側大腦中動脈分叉動脈瘤(出血的責任動脈瘤)，1例為前交通動脈瘤(出血的責任動脈瘤)，均行一期處理，另有1例伴對側床突旁動脈瘤(未破裂)，延期處理。

1.3 手術方法 均采用翼點入路，其中2例為對側入路。本組均為完全硬腦膜下操作，分離外側裂至鞍區，分離鞍區各個間隙，探查動脈瘤頸部，如果有困難，即轉而磨除前床突、視神經管頂壁、視柱，并縱行切開視神經鞘，游離視神經管部；然后探尋眼動脈，分離動脈瘤頸部，使用Yasargil動脈瘤夾(AESCULAP，Inc.)夾閉動脈瘤頸部。15例破裂動脈瘤于破裂后1d～1年進行手術，中位時間為破裂后6d。有15例采用頸部切口，提前控制頸動脈頸段(其中1例僅控制頸總動脈，其余為控制頸內動脈)，以備術中臨時阻斷用。12例磨除了前床突，部分或全部打開視神經管，游離視神經，以便分離動脈瘤，辨識其與眼動脈、垂體上動脈的關系。7例去除了骨瓣。

1.4 預后評分 依據格拉斯哥結果評分(Glasgow outcome score，GOS)進行分級：5分為神經系統正常；4分為殘疾，但生活自理；3分為殘疾；2分為嚴重殘疾或植物生存；1分為死亡[3-4]。

2 結 果

除了例13外，其余患者均夾閉動脈瘤瘤頸。21個動脈瘤共使用了35枚Yasargil動脈瘤夾，每個動脈瘤使用1～5枚瘤夾。例17動脈瘤直徑24mm，由于沒有采用頸部切口控制頸內動脈，手術困難，最后使用5枚動脈瘤夾塑形，結果基本滿意(圖1)。例12動脈瘤直徑15mm，使用2枚瘤夾夾閉，其中1枚為跨血管夾(圖2)。

在血泡樣動脈瘤患者(例3、13)中，例3簡單夾閉成功(圖3)。例13動脈瘤位于右側頸內動脈床突上段眼動脈分叉部，瘤壁菲薄，瘤頸提前破裂，相鄰的頸動脈壁也碎裂，經反復頸部阻斷，最終采用肌片包裹，固定滿意，術后發生了嚴重的腦梗死。該例由于頸總動脈分叉較高，僅分離頸總動脈，未真正控制頸內動脈，也是手術失敗的重要原因。伴有垂體腺瘤的1例患者(例9)動脈瘤瘤體薄，先使用FT746T夾夾閉瘤頸，再分離瘤體，使用FT752T夾加固，使動脈瘤消失(圖4)。

手術后死亡1例，失訪7例，其余13例獲門診或電話隨訪，隨訪時間為2周～4年7個月，平均26.1個月。出院時GOS評分平均為4.1分，其中1分1例，

圖1 例17床突旁動脈瘤的影像及手術所見Fig. 1 Imaging and intraoperative findings of a paraclinoid ane urysm of case 17

圖2 例12大型頸-眼動脈瘤的手術前后影像和術中所見Fig. 2 Imaging and intraoperative findings of a major carotid-o phthalmic aneurysm operation of case 12

圖3 例3右側頸內動脈動脈段血泡樣動脈瘤術前影像與術中發現Fig. 3 Preoperative imaging and intraoperative findings of righ t internal artery blister-like aneurysm of case 3

圖4 病例9手術前后影像所見Fig. 4 The pre- and post- operative images of case 9

A. CTA showed the aneurysm; B. Exposure of the aneurysm after r emoval of anterior clinoid process; C. The aneurysm was clipped 2分1例，3分5例，4分1例，5分13例(表1)。獲得隨訪的13例患者中，最后隨訪時GOS評分4分5例，5分8例。除了死亡1例外，其他患者中有5例術后未接受血管造影檢查，其余15例中12例在術后1個月內行CTA復查，1例在術后5個月行磁共振血管造影檢查，1例在術后5個月行CTA復查，1例在術后10個月行CTA復查，均未發現動脈瘤復發。7例患者出現明顯的手術并發癥，具體見表2。另有1例患者術后出現腦脊液鼻漏，1周后自愈。術后無患者因腦積水而行腦脊液分流手術。

表2 床突旁動脈瘤的手術并發癥Tab.2 Surgical complications of paraclinoid aneurysms

3 討 論

目前有關床突旁動脈瘤的描述和分類方法較多，但這些分類都有一個共同點，即均將此類動脈瘤定義為起源于后交通動脈起點的近側，均與前床突關系密切。該段頸內動脈有多個名稱，如眼段、床旁段、C6段、頸內動脈腹側段、頸眼段等[3]。文獻中對床突旁動脈瘤有多種分類方法：①分為頸動脈窩動脈瘤(眼動脈起點近側)、眼動脈動脈瘤(起源于眼動脈本身)、眼動脈段動脈瘤(起源于眼動脈起點與后交通動脈起點之間)[8]；②分為視交叉上型和視交叉下型；③分為頸-眼動脈型、垂體上動脈型和頸內動脈腹側型；④分為眼動脈型、頸內動脈腹側型、頸內動脈背側型和床突型[9]；⑤分為視交叉下型、視交叉上型、視交叉旁型、球狀型和部分侵入海綿竇型[10]；⑥分為頸動脈窩指向型(起源于頸內動脈的內側壁，大多數位于垂體上動脈起點水平)、高位型、海綿竇內型、床突下型、低位頸內動脈后壁型以及前壁動脈瘤型(此類瘤頂呈上方指向，有作者稱之為頸-眼動脈瘤)[11]。

本組動脈瘤均為第一作者主刀手術。作者認為，床突旁動脈瘤有以下6種指向。①后下方：即頸動脈窩動脈瘤，適于使用跨血管夾夾閉；②內下方、不頂在視神經上：適于自對側翼點入路夾閉，可謂垂體上動脈動脈瘤；③內上方、頂在視神經上：必須經同側翼點入路夾閉，常屬于眼動脈瘤；④內上方、自視神經上方指向內上方；⑤上方：常伸入直回內；⑥外上方及外側方：較少見。其中后3種類型不一定與頸內動脈彎曲及眼動脈相關，有的與動脈壁缺陷有關，可以呈現“血泡樣”。本組部分動脈瘤直徑大于1cm，即使推測其形成與血流動力學無關，也不宜看做是“血泡樣”動脈瘤，因為其瘤壁普遍較厚。所謂的“血泡樣”動脈瘤，是一個不確定的概念，指的是整體外觀鮮紅而壁薄的小型動脈瘤，明顯與動脈壁肌層缺陷有關，術中極易破碎。本組1例小心成功夾閉，另1例則多處破碎。

本組動脈瘤手術時根據與前床突的密切程度以及有無近側臨時阻斷的空間，決定是否經頸部控制頸內動脈，對于不能確定者，寧可先切開頸部備用；最好不磨除前床突而在動脈瘤的近側上臨時夾閉，但這類情況少見。眼動脈段動脈瘤的臨時孤立，要求至少臨時阻斷3條血管，包括頸內動脈、后交通動脈、頸內動脈終末段。雖然本組大部分病例切開了頸部，且多數做了臨時孤立，但并未于頸段頸內動脈穿刺置管，以用于必要時回抽減壓，以致個別病例在夾閉瘤頸和母血管塑形時遇到了困難。以往有不少文獻描述了這項重要技術[4,12]。Fulkerson等[4]回顧性分析了118例眼動脈瘤的手術經驗，其中63例直徑較大的眼動脈瘤進行了血管內逆向回抽，55例直徑較小的眼動脈瘤未進行回抽，研究認為該技術增加了手術便利，且未顯著提高手術風險。良好的臨時孤立在復雜動脈瘤手術中十分必要，孤立后方可從容切開動脈瘤，清除附壁血栓，選用更合適的動脈瘤夾。本組例17未行頸部切開，致使手術過程緩慢謹慎，被迫采用5枚瘤夾夾閉。

不同指向類型的動脈瘤與視神經的關系不同，瘤頸受前床突遮擋的程度不同，與眼動脈起始點的間距也不同，因此使用的動脈瘤夾型號差別很大。在實際手術操作中，上動脈瘤夾時很難做到完全平行于頸內動脈主干。如對于指向內側方的動脈瘤，術中不易探查到瘤壁與鞍結節貼合是否緊密、是否容易分離開，若直接自遠側方伸入FT754/742T夾，很難確定合夾后是否仍殘留部分瘤頸，也不容易確定合夾時是否會撕破尚未游離的瘤頸/體部。本組即有幾例很難將瘤體自鞍結節的側面分離出來。所以，應提倡盡量充分磨開視神經管，縱行切開視神經鞘，給視神經較多的游離和移位空間；對于某些病例，寧可使用可向回鉤的FT746T夾，因為向回鉤的動作可讓術者更自信，能直觀地確認瘤頸被全部夾住，但母血管的塑形可能不一定完美。本組中的例12屬于大型動脈瘤，術中曾多次嘗試采用2個跨血管直角夾，但始終存在少量漏血。可見，串聯2枚及2枚以上的直角跨血管夾不可靠，容易因接合不好而漏血，不如直接夾閉瘤頸妥當。

直徑大于12mm的動脈瘤內壁幾乎均有粥樣硬化斑塊，至少存在明顯的硬化現象，其中形成明顯瘤內血栓者處理困難，預后也較差[13]。本組經驗表明，若瘤壁硬化不顯著，可以直接上永久夾，夾不實、仍見少量漏血者可以補加瘤夾；若瘤壁硬化顯著，上夾后肯定漏血，應切開瘤頂并切除大部分內容物(血栓及粥樣硬化斑塊)，然后再上夾，可用多枚瘤夾塑形。

根據本組經驗，筆者對Fulkerson等[3]選擇治療方法的策略較為贊同，即：在年輕人和有視力障礙而需要減壓者，行手術夾閉；在年齡較大、臨床條件差、瘤壁有嚴重鈣化者，行血管內彈簧圈栓塞。對于無法夾閉的動脈瘤，可以采用搭橋+孤立技術[13-14]。對于對側入路手術應持謹慎態度，因為不易實施臨時阻斷。

綜上所述，床突旁動脈瘤的直接手術夾閉難度較大，術者應有較熟練的手術技巧及豐富的手術經驗，有效地控制頸段頸內動脈和磨除前床突是基本的手術技術，準確挑選動脈瘤夾的型號也同樣重要，操作困難時可考慮試驗性夾閉瘤體以拓展操作空間。成功夾閉床突旁動脈瘤后，常可獲得良好的臨床效果。

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