玻璃體切割術治療的中老年人非外傷性玻璃體積血病因分析

劉克軍，張曉峰

(安徽醫科大學第一附屬醫院眼科，安徽合肥 230022)

非外傷性玻璃體積血是導致視力急劇下降甚至失明的重要疾病，其致病原因多種多樣，疾病的轉歸也各有不同，部分可以自行吸收，另很大一部分吸收緩慢，需積極的予以手術治療。在以前的大量文獻中對玻璃體積血病因的研究很多，但對不同年齡段病人的病因進行對比分析的較少。而在臨床實踐中對中老年玻璃體積血患者的手術干預更為多見，對其發病原因及不同年齡段患者病因是否有差異的研究就更加重要。故本文回顧性分析了自2009年1月—2013年6月在我科以非外傷性玻璃體積血首診入院，并行玻璃體切割手術的中老年病例，對其發病原因進行分析對比，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2009年1月—2013年6月在我院行玻璃體切割手術治療的非外傷性嚴重玻璃體積血患者182例184只眼納入研究。納入標準:(1)患者無眼部及顱腦外傷史;(2)年齡大于45歲;(3)因玻璃體積血未吸收，或病情進展尚未吸收而早期行玻璃體切割手術治療。排除標準:(1)非積血性原因導致的玻璃體混濁而至眼底不能窺入;(2)內眼手術、眼外傷、顱腦外傷后玻璃體積血;(3)玻璃體積血未行玻璃體切割手術;(4)玻璃體切割術后仍無法確定發病原因。我們依據常規術前散瞳檢查，玻璃體腔可見紅色、暗紅色或黃白色混濁和B型超聲，及玻璃體切割中發現明確血性混濁結果確立患者玻璃體積血診斷。

1.2 觀測記錄方法 根據患者手術前眼底檢查，B型超聲、以及對側眼和全身病史記錄，結合手術中眼底情況及手術后熒光素眼底血管造影等檢查，確定玻璃體積血的病因;對于病因復雜無法明確的不納入統計中。患者年齡分組根據世界衛生組織制定的標準，45～60歲為中年組(A組)，≥60歲為老年組(B組)。根據以上標準進行統計分組，A組患者共97例97只眼，B組患者共85例87只眼。

1.3 統計處理方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析處理。分析A、B兩組中主要病因構成運用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 玻璃體積血原因的總體構成 在本研究的全部182例患者184只眼中，玻璃體積血發生的最主要原因為增生型糖尿病視網膜病變(PDR)，共79例80只眼，占總病例數的43.48%;第二位為視網膜靜脈阻塞(RVO)患者共 78例 79只眼，占42.93%，視網膜裂孔或孔源性視網膜脫離(RH/RD)導致的玻璃體積血14例14只眼，占7.61%，是第三大原因。三者之和共171例173只眼，占所有玻璃體積血患者的94.02%(173/184)。另外還有9例9只眼為滲出性老年黃斑變性(EAMD)，占4.89%;高血壓視網膜病變2例 2只，占1.09%。在不考慮年齡因素的總體情況下，PDR與RVO為中老年玻璃體積血的兩大發病原因，見表1。

2.2 中老年不同年齡段玻璃體積血原因的構成A組(45～60歲)97只眼中，PDR最常見，為55只眼占該組的56.70%;其次為RVO 34只眼占該組的35.05%;RH/RD 6只眼，占6.18%;另有1例滲EAMD和1例高血壓性視網膜病變。而B組(≥60歲)87只眼中，最常見的發病原因RVO，共45只眼，占B組的51.72%;PDR 25只眼，占28.73%;RH/RD 8只眼，占9.19%;EAMD 8只眼，占9.19%;1例高血壓性視網膜病變。A、B兩組的主要發病原因構成存在統計學差異(χ2=17.589，P=0.001)(見表2)。A組最常見的發病原因為PDR;B組的最常見發病原因為RVO。在A組的97例中，糖尿病患者共58例，占59.79%;高血壓患者40例，占41.24%;糖尿病合并高血壓患者19例，占A組患者19.59%。在B組的85例中，糖尿病患者共33例，占38.82%;高血壓患者35例，占41.18%;糖尿病合并高血壓患者12例，占B組患者14.12%。

表1 非外傷性玻璃體積血患者病因構成

表2 兩組不同年齡段玻璃體積血病因分布［眼數/只］

3 討論

非外傷玻璃體積血是臨床常見疾病，有一部分可以自行吸收，而另一部分卻吸收緩慢或吸收過程中出現與之相關的并發癥，需積極行玻璃體切割手術治療。而在我科需行手術治療的非外傷性玻璃體積血患者中，中老年人占很大比例。所以有針對性的對中老年人非外傷性玻璃體積血的病因分析就顯得更加重要。正常的玻璃體內沒有血管，玻璃體積血也并非獨立的疾病，而是多種眼科疾病或全身疾病的繼發性改變，病因復雜，出血主要來自視網膜或脈絡膜血管或各種疾病導致的眼底新生血管。玻璃體積血發生后，嚴重影響屈光介質，無法看清眼底，故對于其病因的診斷也就比較困難。而不同病因導致的玻璃體積血的處理又有所不同。對于非外傷性玻璃體積血的病因的判斷，我們常要根據對病史，癥狀，體征，全身疾病情況及對側眼情況進行系統分析，以推測其發病原因，從而給予針對性治療。非外傷性玻璃體積血的發病原因很多，在大量文獻的研究中PDR、RVO、RH/RD、Eales病、EAMD是非外傷性玻璃體積血的常見病因，其他如視網膜大動脈瘤、視網膜血管瘤、Coats病、鐮狀細胞血紅蛋白癥等是一些比較少見的治病原因［1-4］。

3.1 中老年病因總體討論 在本研究的全部182例患者184只眼中，非外傷性玻璃體積血發生的最主要原因為PDR;第二位為RVO，RH/RD是第三大原因。中老年非外傷性玻璃體積血患者中PDR、RVO、RH或RD為主要原因，這與多數國內外多數研究結果相同［1-5］。雖然多項研究對于主要發病原因基本相同，但對于中老年人非外傷性玻璃體首發原因各研究結果有所不同。杜新華等［3］研究表明，中老年人玻璃體積血的首發原因為PDR，其次為RH/RD，第三位是 RVO。任增金等［4］對2005年1月—2011年12月行玻璃體切割手術治療的非外傷性嚴重1 107例1 202只眼的非外傷性玻璃體積血患者進行研究。并按收治時間對患者進行分組，2005年1月—2008年12月為A組，2009年1月—2011年12月為B組。結果顯示A組玻璃體積血的首要病因是RVO，而B組的首要病因為PDR，其分析其原因，可能與近年糖尿病發病率增高有關;而RVO構成比的下降則可能與近年來眼底激光治療的廣泛應用有關。本研究對象為2009年1月—2013年6月，與任增金等［4］的B組時間段相同，且研究結果同樣顯示中老年人的發病的首要病因為PDR。因此對于中老年非外傷性玻璃體積血的主要發病原因以PDR、RVO最為常見，而對于首發原因可能由于納入條件、病例數量、醫院條件、地區差異、病例收集時間等原因導致結果不盡相同。

3.2 對于不同年齡段病因的討論 在本研究中，為了更為準確的研究玻璃體積血的發病原因，我們將中年及老年病人進行分組對照研究，根據結果顯示，A組患者PDR為非外傷性玻璃體積血的首要原因，第二位為RVO;而B組患者中最常見的發病原因為RVO，其次為PDR;此結果與中老年總體的結果有所不同。任增金等［4］對1 107例1 202只眼的非外傷性玻璃體積血患者進行研究顯示，2005年1月—2008年12月的病例中，中年患者的首發病因為PDR(38.93%)，第二位為RVO(30.53%)，而老年患者的首發病因為RVO(46.43%)，第二位為PDR(13.75%);2009年1月—2011年12月的病例中，中年患者的首發病因為PDR(54.10%)，第二位為RH/RD(19.78%)，老年患者的首發病因也為PDR(35.31%)，第二位為RVO(23.15%)。對于中年人玻璃體積血患者的首發病因與本研究相同，都為PDR。對于老年患者的首發原因，在2005年1月—2008年12月的病例研究中與本研究相同均為RVO，但對于2009年1月—2011年12月的病例研究卻是PDR位首發病因。易湘龍等［5］對193例玻璃體積血患者進行的病因研究也對年齡段進行了分別討論，顯示中年組及老年組非外傷性玻璃體積血的首要原因均為PDR。之所以結果出現差異，這與各地的經濟情況，住院病人情況，病例數及今年來糖尿病的發病率增加等因素有關。本研究反映的中年組PDR的高發率對于臨床的診斷和治療，以及預防工作都有著警示性的指導意義，尤其是在糖尿病病人日趨年輕化的趨勢下，對于糖尿病病人眼底的定期篩查顯得尤為重要。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最為常見和嚴重的微血管并發癥，已成為主要致盲病因之一。近年來，隨著糖尿病患者人數的上升，糖尿病視網膜病變的發生率和致盲率也在逐年增加。國際糖尿病聯盟的糖尿病地圖數據顯示，2010年糖尿病患者人數達到2.85億，約占全世界成人的7%［6］。DR的基本病理改變包括:周細胞選擇性的丟失，基底膜增厚，微血管瘤的形成，內皮細胞增生，新生血管形成，其中周細胞選擇性的丟失是最早的病理改變［7］。DR分為非增殖型和增殖型，其中PDR病變至少有部分向內延伸超過內界膜，新生血管出現是其主要標志，PDR以視網膜新生血管形成及纖維化為特征，血管易破裂致視網膜前和玻璃體出血，血凝塊機化后纖維組織牽拉視網膜脫離［8］。在本研究中，PDR是中年組玻璃體積血的首發原因，而PDR導致的玻璃體積血，多伴有新生血管，增殖膜牽拉視網膜和黃斑，嚴重的可造成黃斑水腫和視網膜脫離，玻璃體切割術后效果相對其他原因造成的玻璃體積血效果更差［9］。本研究中由PDR引起的玻璃體積血多發生在中年人群中，這也說明PDR不但發生率在增加，而且更加的趨于年輕化。這可能與糖尿病發病的年輕化及年輕人對糖尿病的早期干預欠缺重視有關。另外糖尿病開始早期可能還沒有任何癥狀，而對于無任何癥狀的2型患者可能較有癥狀的患者有更高的血糖水平和更明顯的胰島素抵抗［10］，因此對于DR患者，尤其是中青年患者，我們應該早發現，早干預，嚴格進行眼底定期篩查，盡可能的減緩或阻止其向增殖期發展。

本研究中，老年組非外傷性玻璃體積血的首發原因是RVO，之所以出現這種結果，這與很多因素有關。RVO是一組病因復雜，臨床表現多樣的視網膜血管病，是繼糖尿病視網膜病變之后引起視力顯著下降的第二大視網膜血管病變。RVO導致玻璃體積血有兩種機制:一種是RVO出血量多，從而突破內界膜進入玻璃體，其玻璃體積血發生時間與RVO發生時間一致;另一種是RVO發生一段時間后，視盤及視網膜新生血管破裂和出血進入玻璃體，其玻璃體的積血遲發于 RVO的發生時間［11］。在本組研究中，老年組中玻璃體積血發生的首要原因是RVO。這可能與老年人相對于中年人具有更多發生RVO的危險因素有關，另外也可能由于地區及經濟發展情況，對首發RVO后的就診及激光應用沒有中年人多，使得視盤及視網膜新生血管發生機會增加，從而破裂和出血進入玻璃體。筆者認為后者是老年人相對于中年人RVO發生玻璃體積血多的最主要原因。時倩倩等［12］對166例非外傷性玻璃體積血病因回顧性分析顯示，25例RVO導致的玻璃體積血均遲發于RVO發生時間，且大多數未及時行視網膜激光光凝，這說明視盤和視網膜新生血管破裂和出血是絕大多數RVO導致玻璃體大量積血的根本原因，從而也為這一結論提供了一定的證據。當然，要更好的證明這一結論，還需要大量病例的對照研究，考慮我國經濟發展不平衡，所以不同地域的多中心的對照研究就顯得更加重要。

總體來說，非外傷性玻璃體積血的發病原因種類較多，但對于中老年人我們首先應考慮PDR或RVO，另外還有 RH/RD不能忽略，另外，無論是PDR還是RVO導致的玻璃體積血，與全身的原發疾病密切相關，特別是糖尿病及高血壓。在A組和B組的統計中，患高血壓及糖尿病的患者比例都很高。因此我們應根據全身情況，對側眼情況，對病因診斷先予以大致的判斷，這對疾病的治療有著重要的意義。本研究中重點分別探討了中年人群和老年人群非外傷性玻璃體積血的首發原因，其中中年人群的首發原因是PDR，老年人群的首發原因是RVO。但對于這一結論，考慮到有地區因素，病人數量，以及部分病人玻璃體積血自行吸收無法收納等因素，這一結論是否準確還需要更大量病例數，多中心的對照研究。

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