肺動脈源性室性心律失常的心電生理特征

李小榮 曹克將

大部分流出道單形性室性心動過速和無癥狀的單形性室性早搏起源于心室內(nèi)膜，這些心律失常的心電圖特征明顯，消融成功率高。但也有部分心電圖與它們極其相似的室性心律失常在心內(nèi)膜導管消融效果差，而在肺動脈(pulmonary artery，PA)內(nèi)消融卻效果良好。我們將這部分起源于肺動脈的室性心律失常稱為肺動脈源性室性心律失常(ventricular arrhythmias originating from the pulmonary artery，PA-VAs)。PA-VAs發(fā)病率低，約占接受消融治療的特發(fā)性室性心律失常的 4% ～16.2%［1－2］，目前文獻報道多為病例報道［3－4］，故了解 PA-VAs的心電生理特征對臨床醫(yī)生而言尤為必要。

1 肺動脈相關(guān)解剖

肺有2套血管系統(tǒng)，一套是支氣管動與靜脈系統(tǒng)，支氣管動脈發(fā)自胸主動脈，隨支氣管分支而分布，為營養(yǎng)性血管，主要負責肺內(nèi)支氣管壁、肺血管壁的血液供應(yīng);另一套即為肺動、靜脈系統(tǒng)，循環(huán)于心和肺之間，為機能性血管。PA從右心室發(fā)出，伴支氣管入肺，隨支氣管反復分支，最后形成毛細血管網(wǎng)包繞在肺泡周圍，之后逐漸匯集成肺靜脈，回流至左心房。右心室的出口稱為右心室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)，肺動脈瓣位于RVOT與PA之間，由3個半月瓣組成。當心室舒張時，肺動脈瓣關(guān)閉，阻止血液從PA倒流入RVOT。PA與RVOT自然相連，RVOT的間隔附著在主動脈的前壁，為室間隔的延續(xù)(圖1)。研究顯示，在PA內(nèi)，約17%的患者可見到心肌束延伸(ventricular myocardial extensions，VME)。VME 長度(3.25 ±1.3)mm，厚度(0.83 ±0.71)mm;50%為連續(xù)延伸，67%呈斜行排列，33%呈縱向排列。這些解剖特點，可能為PA成為部分室性心律失常的起源灶提供了基礎(chǔ)［5］。而這種心肌束延伸，可能為在心臟胚胎發(fā)育階段，流出道遠端失去心肌形態(tài)而變?yōu)榉蝿用}內(nèi)近端的肌袖［6］。

圖1 肺動脈瓣與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系Fig.1 The relationship between pulmonic valve and the adjacent structures

2 PA-VAs體表心電圖特征

由于PA與RVOT緊密相連，因此PA-VAs的心電圖形態(tài)學與RVOT-VAs相似。研究顯示，體表心電圖無法區(qū)分RVOT起源和PA起源的室性心律失常，但PA-VAs也有自身特定的心電圖特征［2］:

(1)QRS波呈左束支阻滯形態(tài);

(2)下壁導聯(lián)R波振幅較大(Ⅱ?qū)?lián) ＞1.92 mV，Ⅲ導聯(lián) ＞1.90 mV，aVF 導聯(lián) ＞1.89 mV)，且通常比RVOT-VAs時大，這與PA位置較RVOT更靠左、更靠前有關(guān);

(3)Q aVL/Q aVR＞1，原因可能是PA更靠左、更靠前;

(4)Ⅰ導聯(lián)呈QS或rS型;

(5)胸導聯(lián)移行在V2導聯(lián)或V3導聯(lián)。

圖2為4例典型的PA-VAs心電圖。

3 腔內(nèi)標測特征

PA與RVOT雖由肺動脈瓣分割，但仍然緊密相連，故PA-VAs與RVOT-VAs在心電圖形態(tài)學上極其相似，難以鑒別。從而，心室腔內(nèi)電生理特征對二者的鑒別就顯得尤為重要。通過將導管置于右心房、His束及右心室心尖部，行程序電生理刺激和基質(zhì)激動標測，可發(fā)現(xiàn)PA-VAs主要的腔內(nèi)標測特征如下［7－8］:

(1)理想靶點處雙極記錄的V波振幅＜1 mV;

(2)可同時記錄到遠場A波和V波;

(3)難以實施起搏標測，通常需要高能量起搏;

(4)局部雙極電圖記錄到的電位較單極電圖明顯提前;

圖2 4例典型的PA-VAs心電圖Fig.2 Four typical ECGs of PA-VAs

(5)起源于主肺動脈干的VAs靶點圖可顯示特征性的Spike電位(翻轉(zhuǎn)的尖峰電位，見圖3);

(6)異丙或運動容易激發(fā)提示其兒茶酚胺敏感，但缺乏藥理試驗支持;

(7)由于心電圖形態(tài)學貌似起源于RVOTVAs，因此若在肺動脈瓣下標測、消融失敗且有心電圖的改變，則需要在肺動脈瓣上詳細標測，以確認是否為 PA-VAs［1］。

4 心電圖鑒別

在解剖結(jié)構(gòu)上，PA與RVOT、主動脈竇、His束位置相近，故由PA來源的室性心律失常在心電圖形態(tài)上與這3種位置來源的室性心律失常形態(tài)相近，需仔細鑒別。

圖3 典型的PA-Spike電位Fig.3 Typical PA-Spike potential

4.1 PA-VAs與 RVOT-VAs心電圖鑒別

因PA與RVOT緊密相連，小樣本研究提示PA-VAs的心電圖形態(tài)學與 RVOT-VAs極其相似——二者的心電圖在R波振幅、QRS寬度、aVR/aVL Q波值，以及V1～V3導聯(lián)R/S值等方面并無顯著差異［9］。較大樣本量的研究還提示，除前文所述的PA-VAs心電圖特征外，下列心電圖體征可為二者的鑒別診斷提供更多的線索［2］:

(1)與RVOT-VAs相比，PA-VAs的 R波在下壁導聯(lián)振幅更大;

(2)與 RVOT-VAs相比，PA-VAs的 QaVL/QaVR值＞1;

(3)與RVOT-VAs相比，PA-VAs的V2導聯(lián)R/S值更大，胸前導聯(lián)移行更早。

上述這些心電圖特點均與PA的解剖位置有關(guān)。與RVOT相比，PA位置更高、更靠左，也更靠前。

4.2 PA-VAs與主動脈竇起源者心電圖鑒別

主動脈竇可以分為左冠竇、右冠竇以及無冠竇，如圖1所示。主動脈竇較RVOT和PA更偏后、偏右側(cè)，因此主動脈竇起源者R波時程更長、振幅更大(圖2)。主動脈竇起源者除下壁導聯(lián)QRS波呈高大直立的R型外，左冠竇起源者胸前導聯(lián)通常移行在V1、V2導聯(lián)之間，Ⅰ導聯(lián)為 rs(r＜s)，RⅢ＞RⅡ，QSaVL＞QSaVR;右冠竇起源者通常在 V2、V3導聯(lián)移行，RⅡ＞RⅢ，QSaVR＞QSaVL，Ⅰ導聯(lián)多呈直立 R型，見圖4(引自文獻［10］)。

圖4 PA-VAs與主動脈竇起源室性心律失常的心電圖鑒別Fig.4 The electrocardiographic characters of VAs originating from PA and aortic sinus

4.3 PA-VAs與His束附近起源者心電圖鑒別

如圖1所示，在解剖學上RVOT最右側(cè)為His束，最左側(cè)為PA，也即PA較His束更靠左、更靠上，從而可為二者來源的室性心律失常的鑒別提供下列心電圖線索［11］:

(1)His束附近室性心律失常心電圖Ⅲ導聯(lián)R波顯著小于PA-VAs;

(2)幾乎所有PA-VAs在aVL導聯(lián)上為QS型，而60%的His束附近起源室性心律失常在aVL導聯(lián)為R型，見圖5。

5 標測與消融

PA-VAs與RVOT-VAs的心電圖形態(tài)學相似，故而首先容易被判斷為RVOT-VAs。導管消融時，消融導管首先進入RVOT，在肺動脈瓣下進行標測、消融。PA-VAs在RVOT內(nèi)EA消融時可能無效，或受到消融影響而使心電圖發(fā)生改變。如需肺動脈瓣下反復消融或高能量消融時，則提示病例可能為PAVAs，從而需PA標測、消融。由于PA與冠狀動脈位置毗鄰，在消融前后，必要時應(yīng)行冠狀動脈造影，以評估和確定其安全性。若消融導管電極與冠狀動脈相距＜5 mm，則不建議行導管消融。另外，鑒于PA特定的解剖特點，在PA內(nèi)消融時需格外小心，應(yīng)適當降低消融能量并適當延長消融時間［1，9］。

圖5 PA-VAs與His束附近起源室性心律失常的心電圖鑒別Fig.5 The electrocardiographic characteristics of VAsoriginating from PA and His bundle

對于臨床上常見的移行導聯(lián)早于V3導聯(lián)的特發(fā)性室性心動過速(idiopathic ventricular tachycardia，IVT)，建議首先經(jīng)靜脈途徑進入RVOT標測，不滿意則行PA標測;若靜脈途徑標測不滿意，可經(jīng)動脈途徑進入左心室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)標測，再不滿意則進入冠狀竇標測;若上述兩者均不滿意，則可穿刺心包嘗試行心外膜標測。

總之，PA-VAs與RVOT-VAs等在心電圖上很相似，其發(fā)病率雖低，但根據(jù)體表心電圖的一些特點可輔助快速定位，而要做到精確定位和確診仍需借助于心內(nèi)電生理的細致標測。對于形態(tài)似RVOT-VAs而消融效果差的患者，應(yīng)考慮PA-VAs的可能。

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