126例胸部腫瘤患者調強放療后動態心電圖改變的臨床分析

楊蘇萍 張琴 覃曉波 蒿艷蓉 肖和衛 吳潔

調強放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是腫瘤放射治療歷史上的一次革命，是現代放療技術的主流方向，其目的是最大限度地將照射劑量集中于腫瘤(靶區)部位，而周圍正常組織和器官受到最小劑量。由于胸部腫瘤毗鄰心臟，患者常規放射治療后引發放射性心臟損傷(radiation-induced heart disease，RIHD)繼而出現心電圖改變的報道較多［1－2］。由于調強放射治療是精確放療，其比常規放療對正常組織的損傷性小，但治療后是否容易引發RIHD，繼而出現動態心電圖(AECG)改變卻鮮有報道。本研究通過分析不同時間段、不同類型胸部腫瘤、不同治療方法下調強放射治療后AECG異常發生率并進行亞組分析，來評估該治療對胸部腫瘤患者AECG的影響，以期為減少放射性心臟損傷的發生，合理制定放射治療計劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2008年5月至2013年8月在我院臨床腫瘤中心住院的胸部腫瘤患者126例，其中男69例，女57例，年齡20～85歲，平均(53.25 ±15.89)歲;所有患者均經手術或穿刺病理學檢查證實為惡性腫瘤。按照腫瘤類型分為左肺癌組43例，左乳腺癌組39例，食管癌組44例，且3組間在年齡、性別、病理分型、臨床分期及治療方法上比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);按照治療方法分為單純放療組36例，同步放化組46例，序貫放化組44例，且3組間從年齡、性別、腫瘤類型、病理分型、臨床分期上比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究得到患者本人知情同意和我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 放化療方案 患者入院均行胸部CT平掃加增強掃描檢查，按照美國癌癥聯合會(AJCC)2002年發布的第6版分期標準進行胸部腫瘤分期;然后按照美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)發布的相關指南，對不同分期、不同類型的腫瘤分別采取單純放療、同步放化療或序貫放化療方案。

(1)單純放療方案:給予調強放射治療。采用Synergy型直線加速器及CMS放射治療計劃系統(XIO)進行計劃設計與治療，根據ICRU50號和62號報告的規定進行靶區勾畫，腫瘤體積(GTV)為臨床和影像檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發腫瘤(GTV-P)和局部淋巴結(GTV-N)。臨床靶體積(CTV)為GTV外放5～8 mm(原發灶鱗癌GTV外放6 mm，腺癌GTV外放8 mm，以及縱隔轉移淋巴結GTV外放5 mm)。計劃靶體積(PTV)根據擺位誤差和患者呼吸動度決定。放療劑量50～60 Gy。

(2)同步放化療方案:放療同單純放療方案，放療的第1天同步給予化療［化療方案一般為紫杉醇(或多西紫杉醇)+鉑類，21 d為1個周期］。放療期間完成2個周期的同步化療。

(3)序貫放化療方案:先給予化療［方案多為紫杉醇(或多西紫杉醇)+鉑類，21 d為1個周期］，4個周期后再行調強放射治療。

1.2.2 AECG檢查 采用美國世紀3000 12導聯動態心電圖分析系統，分別于治療前、治療后和治療結束半年后進行Holter監測。AECG診斷標準見文獻［3］。

1.3 統計學方法

采用SPSS 15.0統計分析軟件，計數資料采用χ2檢驗;如存在統計學差異則進行兩兩比較，采用χ2分割檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前、治療后及治療結束半年后AECG異常發生率比較

由表1可見，對不同時間段的3組比較偶發房(室)性早搏和ST-T改變，差異有統計學意義(P＜0.05)。組間兩兩比較得出，治療后組的偶發房(室)性心律失常、ST-T改變發生率較治療前組明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05);而治療結束半年后組與治療前組相比，偶發房(室)性心律失常、ST-T改變發生率的差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 126例胸部腫瘤患者治療前、治療后及治療結束半年后AECG異常發生率比較 n(%)Tab.1 Comparison of AECG abnormity incidence rates among 126 patients with thoracic tumor before，after and half a year after the treatment

2.2 3種類型腫瘤患者治療后新增AECG異常發生率比較

對不同類型胸部腫瘤的3組比較AECG各項指標異常發生率，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。作亞組分析可進一步得出，3類腫瘤治療前AECG異常發生率比較，差異無統計學意義;治療后AECG異常發生率比較，差異亦無統計學意義(均為P＞0.05)。3類腫瘤治療前后比較，5組差異有統計學意義(P＜0.05)，4組差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 3種類型胸部腫瘤患者治療后新增AECG異常發生率比較 n(%)Tab.2 Comparison of newly increased AECG abnormity incidence rates among patients with three types of thoracic tumors after the treatment

表3 3種類型胸部腫瘤患者治療前后AECG異常發生率比較 n(%)Tab.3 Comparison of AECG abnormity incidence rates among patients with three types of thoracic tumors before and after the treatment

2.3 3種療法治療后患者新增AECG異常發生率比較

對接受不同療法的3組，比較治療后AECG各項指標新增異常發生率，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。作亞組分析后進一步發現，3種療法治療前AECG異常發生率比較，差異無統計學意義，治療后AECG異常發生率比較，差異亦無統計學意義(P＞0.05);3種療法治療前后比較，5組差異有統計學意義(P＜0.05)，4組差異無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表4 3種療法治療后患者新增AECG異常發生率比較 n(%)Tab.4 Comparison of newly increased AECG abnormity incidence rates of patients treated separately by three therapies

表5 3種療法治療前后患者AECG異常發生率比較 n(%)Tab.5 Comparison of AECG abnormity incidence rates of patients separately before and after three therapies

3 討論

由于胸部腫瘤與心臟位置毗鄰，放療時心臟不可避免地要接受一定劑量的照射，容易引起放射性心臟損傷［4－5］。放射性心臟損傷的發生機制［6］是心肌細胞對放射線耐受力最強，而微循環系統較弱，因此放射線首先引發心臟毛細血管內皮細胞和冠狀動脈內皮細胞損傷、壞死，毛細血管發生破裂和阻塞，導致微循環障礙而造成心肌缺血，最終形成心肌纖維化，損傷心臟功能;再者放射線損傷局部纖溶活性，纖維蛋白降解受阻，膜通透性增大，導致細胞內環境改變，進而誘導細胞水腫，線粒體腫脹，膜損傷引起離子泵異常，使細胞內鈣離子超載，從而致使心肌損傷。

心電圖是早期發現心臟傳導系統異常和心肌缺血的靈敏度較高的方法之一，急性放射性心臟損傷以心電圖異常最為常見。Emami等［2］研究表明放療引起的心電圖異常多在放療開始后2個月內出現;放療結束半年后，70%的心電圖異常可恢復正常。本研究結果表明，胸部腫瘤患者經調強放射治療后AECG異常以偶發房(室)性心律失常、ST-T改變為主，與本課題前期研究結果相吻合［6］;但治療結束半年后AECG改變基本可恢復正常，提示調強放射治療引起的AECG改變是可逆性的，其對心臟損傷程度相對較輕。梅審之等［7］對86例接受放療的胸部腫瘤患者進行常規心電圖監測，發現放療結束后5個月左右，74%的心電圖異常者恢復正常，與本研究結果相似;其可能的原因是:放療引發的放射性損傷在受照組織細胞“潛在致死損傷”得以修復后，仍能保持原有的生物特性功能。

本研究中將胸部腫瘤患者分為左肺癌組、左乳腺癌組和食管癌組，比較3組患者經調強放射治療后AECG各項指標新增異常發生率，其差異均無統計學意義，提示不同類型胸部腫瘤患者經調強放射治療后新增AECG改變的差別不顯著。可能的原因是:多數學者認為心臟屬于“串并聯”器官，放射性心臟損傷與受照劑量－體積有關［8－10］，調強放射治療作為一種精確的放射治療，能夠在保證腫瘤靶區接受最大劑量照射的前提下，減少靶區周圍正常組織的受量，其應用于胸部腫瘤治療后降低了心臟受照劑量及體積，因此盡管這3組患者的照射部位不同，但通過嚴格制定調強放射治療方案，可使3組胸部腫瘤患者的心臟受量相當，且多處于閾值范圍內，導致心臟損傷程度相似，故AECG改變無顯著差別。為嚴謹起見，本研究對不同類型胸部腫瘤的3組進一步作亞組分析，發現3種療法治療前AECG異常發生率比較，差異無統計學意義，治療后比較差異亦無統計學意義，與總體比較結果一致。而對3類腫瘤治療前后進行比較，5組差異有統計學意義(P＜0.05)，4組差異無統計學意義，與總體比較結果不完全一致，有待擴大樣本量繼續研究。

紫杉類化療藥是目前唯一具有獨特的抗微管作用的抗癌新藥，與鉑類聯合可發揮協作增效作用。Trimble等［11］對1 000例使用紫杉醇的患者進行研究，發現心臟毒性發生率為14%，多為無癥狀的心動過緩，少數為室性心律失常和傳導阻滯;國內報道［12］紫杉醇心臟毒性作用比較少見，心律失常發生率為2.7%，主要表現為無癥狀性心動過緩，多數發生于用藥期間。本研究中，將患者按治療方法分為單純放療、同步放化、序貫放化3組，比較3組患者治療后AECG各項指標新增異常發生率，差異均無統計學意義，提示單純放療及放化結合治療對AECG的影響相似，也說明本研究采用紫杉醇(或多西紫杉醇)+鉑類化療方案對AECG的影響較小，其心臟毒性相對較低。為使研究結果更嚴謹，對3種療法作亞組分析，比較3類腫瘤患者治療前AECG異常發生率，差異無統計學意義，治療后比較差異亦無統計學意義，與總體比較結果一致。而對3種療法治療前后進行比較，5組差異有統計學意義，4組無統計學意義，與總體比較結果不完全一致，有待擴大樣本量繼續研究。

綜上所述，調強放射治療后胸部腫瘤患者AECG改變多在治療早期出現，是可逆性的，對心臟損傷程度較輕。由于調強放射治療的精確性，不同類型胸部腫瘤放療后AECG改變無顯著性差異;紫杉醇+鉑類化療方案對AECG影響較小，其心臟毒性相對較低，是較為安全的抗癌藥物。

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