肺癌患者放化療及手術后心律失常監測

郭培 劉燕

肺癌又稱原發性支氣管肺癌(Primary bronchogenic carcinoma)，腫瘤細胞源于支氣管黏膜或腺體，常有區域性淋巴結轉移或血行播散。肺癌一般是指肺實質部的癌癥，通常不包含其他肋膜起源的中胚層腫瘤或者其他惡性腫瘤，如類癌、惡性淋巴瘤或是轉移自其他來源的腫瘤。肺癌是一種嚴重威脅人類生命安全的惡性腫瘤疾病，在城市人口中肺癌是各類癌癥中死亡率最高的一類。肺癌主要有四大基本治療手段:手術、放療、化療及靶向治療。因肺部靠近心臟，腫瘤細胞的生長會使肺部的氣管阻塞、狹窄、肺動靜脈循環受影響，引起肺動脈高壓，最終導致心臟活動的電信號異常，相應的心電圖出現一系列改變。放療在肺癌治療中具有重要作用，但由于肺與心臟位置比鄰，設計照射野時常不能完全避開心臟，即使在使用三維適形或強調治療的情況下，心臟也或多或少地受到不必要的照射，長期如此會造成心功能出現嚴重變化。對肺癌患者放療/化療或手術后所致的各種心律失常和無癥狀性心肌缺血的心電圖變化進行24 h動態心電圖監測，為臨床提供一定的參考依據，使得能夠及時注意肺癌患者出現的各種心電圖異常并及時處理，以改善患者生存質量，具有很大的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年1月至2013年1月呼吸內科、腫瘤科、心胸大血管外科肺癌患者共150例，男115例，女35例，年齡30 ～79 歲，平均(54.5±7.5)歲。其中左肺肺癌70例，右肺肺癌80例;中央型肺癌95例，周圍型肺癌55例。治療前心電圖示:竇性心動過速25例;頻發房性早搏6例;頻發室性早搏12例;房性心動過速3例;ST-T改變4例;正常100例。150例患者治療中進行放療45例，化療45例，聯合放化療15例，手術后化療45例。患者均在治療期間佩戴24 h動態心電圖監測儀。

1.2 儀器

常規心電圖應用日本光電公司生產的十二導聯及十五導聯同步心電記錄儀，動態心電圖應用美國迪姆公司DMS十二導閃光卡式分析系統監測。

1.3 檢查方法

檢查前先停用3 d抗心律失常藥物。首先:確定導聯電極安置位置，胸毛多者應剃除安置電極位置的胸毛，用小砂片輕磨皮膚，并用70%酒精棉球擦拭要安置電極位置的表面，降低皮膚電阻，然后安置電極及導聯線，短時間記錄1～2 min，觀察基線有無飄移。囑患者詳細記錄24 h活動日志。患者在不同時間的活動情況及自覺癥狀作為分析參考。監測結束后通過轉換器轉入計算機后進行回放，從而獲得心率變化、早搏總數、ST改變趨勢、心律失常顯示及心率變異性結果。

心率變異性的檢測方法分長時檢測和短時檢測，分析方法為時域和頻域兩種。目前多使用SDNN(24 h內正常心動周期的標準差，是最常用的長時程心率變異性指標，也是重復性最好的指標，反應24 h內心率變異中各種頻率成分);SDANN:全程5 min平均R-R間期標準差;SDNN-Index:24 h的5 min正常R-R間期標準的均值;r-MSSD:全程相鄰R-R間期之差的均方根值;PNN50:全程內差值超過50 ms的連續正常R-R間期所占的百分率。LF:低頻帶，0.04 ～0.15 Hz;HF:高頻帶，0.15 ～0.40 Hz。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

150例肺癌患者通過心電圖和24 h動態心電圖監測均發現有心電圖及心率變異性變化，分析各異常情況。

2.1 心律失常及ST-T改變

肺癌患者放療/化療或手術后行24 h動態心電圖監測，心律失常及ST-T改變的具體情況見表1。

表1 心律失常及ST-T改變情況Tab.1 Arrhythmia and ST-T changes

續表

上述結果顯示，P值均＞0.05，4組間差異無統計學意義，即4種治療方法對心律失常發生情況的影響差別不明顯。各種治療方法都可引起患者心律失常的發生。

2.2 心率變異性情況

肺癌患者放化療或手術后行24 h動態心電圖監測的心率變異性情況見表2。

表2 心率變異性情況Tab.2 Heart rate variability

上表結果顯示，各組間的HF(P=0.007)異常人數存在明顯差異，差異具有統計學意義(P＜0.05)。但是兩組間其他各項心率變異性指標差異無統計學意義。

通過上述結果發現:肺癌患者放化療后心律失常中竇性心動過速、頻發房早、頻發室早、室速及ST-T改變的發生率較高;手術后頻發房早、偶發室早及ST-T改變的發生率較高;化療后惡性心律失常(室速)的發生率較高;放療后房速及惡性心律失常(多形室速)的發生率較高。但是無論肺癌患者是進行放療、化療或是手術治療，其心律失常發生率無明顯差異(P＞0.05)，各種治療方法都可引起患者心律失常的發生。心率變異性分析:放療后SDNN、PNN50的異常發生率較高;放化療后SDNN、SDNNIndex、r-MSSD的異常發生率較高;化療后 SDANN異常發生率較高;手術后的患者SDNN、HF、LF異常發生率較高。各組間的HF差異具有統計學意義(P＜0.05)，但是其他各組間各項心率變異性指標差異無明顯統計學意義。

3 討論

肺由于與心臟的生理解剖距離很近，因此當肺部出現腫瘤時，對心臟也會有一定的壓迫作用，當腫瘤轉移到淋巴結時，淋巴結就會壓迫肺主支氣管變狹窄而使得肺循環受阻，導致肺動脈高壓，心臟負荷增大而出現異常心電圖。肺癌患者放化療或手術后行24 h動態心電圖監測是很有必要的，肺癌患者出現心電圖異常的概率很高，尤其肺切除范圍將決定對心臟神經叢損傷的程度，迷走神經興奮性的改變對肺切除術后心律失常的發生有重要的意義。肺癌術后的心律失常增加多發生在術后1～3 d內，因此認真監護，及時發現心律失常尤其是惡性心律失常至關重要。研究結果顯示，心律失常中最常見的是竇性心動過速，其次是頻發房性早搏、頻發室性早搏和惡性心律失常(室性心動過速及多形室速)。ST-T改變發生率也很高。據文獻報道，患者在經過放化療后，有可能會出現心電圖異常、心律失常和ST-T異常等，本文研究結果與文獻相符。心率變異性指逐次心動周期之間差異的變化，反應神經體液因素對心律和心率的調節功能。由于肺癌患者有一定的焦慮情緒，當交感活力增強時，竇房結自律性增加，心率加快，心肌收縮力增強，室顫閾值降低(室顫閾值明顯下降，如有早搏發生，易誘發室性心動過速或心室顫動)，尤其是伴有迷走神經活力低下時，可能導致嚴重的心律失常。因此，心率變異性可評估自主神經對心臟的調節作用并可用于研究某些疾病狀態，如冠心病、肺癌、糖尿病、甲亢等情況時自主神經失衡狀態。24 h動態心電圖監測用于肺癌患者，有顯著的臨床效果，與常規心電圖相比，動態心電圖能夠對患者進行長達24 h的系統觀察分析，對于放化療或手術后所致的無癥狀性心肌缺血和各種心律失常的心電圖改變，具有很高的臨床應用價值。如果只進行單一的心電圖檢查而不進行24 h動態心電圖監測，無癥狀心肌缺血事件不能被發現，心律失常也不容易被捕捉到;而24 h動態心電圖監測可提供全面的心律失常、ST-T改變及心率變異性的數據，能提供普通心電圖不能直接提供的信息，值得在臨床上推廣使用。對于放化療或手術后患者，建議進行24 h動態心電圖監測，以期早期發現心律失常(尤其是惡性心律失常)及無癥狀心肌缺血，進行早期干預，早期治療，以提高患者的生存率。

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