臨床護理路徑對海南熱帶地區腹膜透析患者并發癥的影響

李 飛

(海南省農墾總醫院腎病內科，海南?？?，570311)

腹膜透析以彌散和滲透為原理清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡，在治療慢性腎衰中意義重大。但作為一種長期創傷性的替代治療方法，腹膜透析治療過程中可能會出現隧道感染、出血、腹痛、腹脹、腹膜炎等并發癥［1］。尤其是熱帶地區的患者，其創口感染和隧道炎的發病率要高于其他地區。并發癥的出現不僅會增加患者的經濟和心理負擔，而且會顯著影響患者的治療效果，有些患者甚至因此終止腹透。因此，必須采取有效的護理方法來減少腹透的并發癥，改善患者治療期間的生活質量。臨床護理路徑(CNP)是一種高效的護理模式，有利于診療和護理有序進行，可提高護理工作效率，使服務對象獲得最佳的護理質量［2］。本院自在腹透患者中實施CNP后，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年6月—2014年2月收治的腹膜透析患者120例，納入標準:①均符合2006年中華中醫藥學會腎病分會制定的慢性腎衰竭的診斷標準;② 均履行知情同意手續;③ 有尿毒癥癥狀，包括食欲減退、惡心或嘔吐、乏力等;④身心狀況穩定;⑤ 無嚴重的電解質、水、酸堿平衡紊亂;⑥ 無嚴重心力衰竭及合并感染;⑦ 無精神病、神經病史，具有正常的溝通和理解能力。排除標準:①腹膜透析禁忌證;②惡性腫瘤;③有心肌梗死史、嚴重心瓣膜病變、肥厚型心肌病者;④炎癥的全身感染;⑤ 病情較重，不能配合研究;⑥合并認知功能障礙及有精神障礙個人史及家族史患者。本組患者中，男68例，女52例;年齡18～78 歲，平均(59.5 ±12.4)歲;病程 1～5年，平均(3.12 ±1.31)年;原發性疾病:糖尿病腎病36例，慢性腎小球腎炎52例，慢性間質性腎炎18例，高血壓腎小動脈硬化8例，多囊腎6例。將該組患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60例，2組一般資料經檢驗具有均衡性(P ＞0.05)。

1.2 方法

2組患者的腹膜透析方法相同，對照組采用傳統護理模式，觀察組給予臨床護理路徑。

1.3 臨床護理路徑

1.3.1 成立CPN小組:首先科室成立臨床護理路徑小組，基本成員有?？漆t生、護士長和護士，對所有參加研究的醫護人員進行臨床護理路徑培訓，收集患者的資料，進行病情評估、健康需求評估，并結合腹透常見的并發癥，提出護理問題，制定臨床護理路徑表，以嚴格的時間框架為橫軸，以護理流程為縱軸。對患者及其家庭成員進行健康指導，發放有針對性、圖文結合的健康教育手冊。

1.3.2 CPN的內容:置管前:① 責任護士進行自我介紹和入院介紹，發放臨床護理路徑表，介紹臨床護理路徑實施的目的、意義及基本步驟;②講解慢性腎衰的醫學知識、腹透治療的基本要求，宣教方式有視頻、圖片講解、幻燈等;③ 評估患者是否可進行腹膜透析;④置管前1 d行常規術前檢查，介紹腹透的過程、目的及預期療效，讓患者有心理準備，術前常規準備，常規置管。置管后第1天:①間隙性腹膜透析(IPD)治療，遵醫囑進行腹透換液操作，密切觀察腹部傷口及引流情況、各種透析相關指標，注意觀察腹透液出入水情況;②組織患者觀看腹透治療的視頻，學習IPD的基本操作及對腹膜透析液的觀察方法。置管后第2天:在置管后第1天的基礎上指導患者進行切口和出口處換藥，并進行飲食宣教(適量蛋白質、豐富維生素、低磷、低熱量、低鹽的原則)［3］。置管后第3天:①在置管后第2天的基礎上進行并發癥宣教、預防早期并發癥的護理，告知患者腹透治療的常見并發癥，如出血、隧道炎、感染、腹脹、腹膜透析液引流不暢、腹透管周圍漏液等，并講解預防方法，具體內容見參考文獻［4］;② 講解體質量、血壓監測的重要性及監測方法;③講解水鹽控制技巧、常用藥物的作用及服用注意事項;④教會患者腹透日記的記錄方法。置管后第4～5天:繼續置管后第3天的護理內容及進行并發癥宣教，IPD轉持續非臥床性腹膜透析(CAPD)治療，組織患者觀看預防并發癥的視頻，講解常見并發癥的觀察及初步處理措施。置管后第6天:①置管后常規護理，IPD轉CAPD治療，腹透并發癥宣教;②指導患者家屬家居準備，并考核患者及其家屬對健康知識的掌握程度，針對薄弱環節進行重點教育。置管第7～10天:① 常規護理，CAPD治療;② 指導患者進行腹透操作，通過示范、多次重復練習的方法，使患者及家屬基本掌握無菌更換腹膜透析液、透析液中加藥等方法［5］;③考核操作情況并強化指導訓練，指導患者做好出院準備，介紹門診隨訪及聯系方式，透析管的外接短管每6個月更換1次。

1.3.3 CPN的實施:CPN表格進行電腦信息系統管理，電子化便于信息的自動化管理和收集，醫護人員嚴格按程序實施診療工作，小組人員檢查程序落實情況，完成相關護理后在臨床護理程序表的相關內容位置打“√”，未完成打“×”。對于未完成的內容，當班護士必須在記錄單中記載原因和相應的處理。由護士長對整個護理過程進行監督，出現異常情況及時做出相應調整。

1.4 觀察指標及評價標準

①健康知識:采用本院自行設計的腹膜透析調查問卷，內容包括慢性腎衰竭的醫學知識、腹膜透析、飲食、運動和心理調整5方面，采用4級評分，1分為基本沒有掌握，2分為部分掌握，3分為基本掌握，4分為全部掌握;② 遵醫行為:以患者完全理解并嚴格按照醫囑執行自我護理和治療配合為遵醫行為良好。由責任護士對患者的表現進行評價;③透析操作掌握時間;④并發癥:出血、腹脹、腹痛、感染以及腹膜透析液引流不暢等;⑤生活質量:采用36條目簡明健康量表(SF－36)評價患者的生活質量，該量表包括軀體功能、社會功能、角色功能、認知功能以及總體健康狀況5個方面，每個方面滿分100分。分數越高，表明生活質量越好;⑥ 住院時間;⑦護理滿意度:采用自制的護理滿意度調查問卷，內容包括治療性護理、禮儀服務、治療環境、心理疏導和健康教育5個方面，每個方面評分0～20分，滿分為100分，80分以上為滿意。

1.5 統計學處理

使用SPSS 15.0軟件，計量資料、計數資料分別用均數±標準差()、頻數表示，統計學方法分別采用t、χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者健康知識、遵醫行為、透析掌握時間比較

觀察組在慢性腎衰、腹膜透析、飲食等健康知識方面的評分高于對照組，遵醫囑的行為好于對照組，透析掌握時間少于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組患者健康知識、遵醫行為、透析掌握時間比較［n(%)］

2.2 2組患者并發癥、生活質量、住院時間及滿意度比較

觀察組的并發癥少于對照組，在軀體功能、角色功能、社會功能等方面的生活質量高于對照組，住院時間短于對照組，護理滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者并發癥、生活質量、住院時間及滿意度比較［n(%)］

3 討論

腎衰竭是各種腎病發展的終末期疾病，是一種持續進行的不可逆臨床綜合征，在中國有著較高的發病率，并且有逐年升高的趨勢。臨床上治療慢性腎衰竭的目的在于改善癥狀，延緩或阻止腎功能減退的進程，保護腎臟功能［6］。腹膜透析是終末期腎病患者的一種終生維持治療的手段，具有透析效率較高、費用合理、患者生活質量高、保持殘存腎功能接近生理狀態且操作簡便等優點［7］，通過醫護人員的指導，患者可自行在家透析，已受到越來越多腎病患者的歡迎。但隨著透析時間的延長，患者的并發癥問題日益突出，病情也越發加重。海南省地處熱帶地區，年平均氣溫為23.8℃，在每年5～9月份的氣溫更是高達27.4～28.4℃，氣候炎熱、潮濕，患者出汗量較大，發生感染的幾率較大，腹透并發癥率也相對高于其他地區。減少并發癥的發生，能夠有效延長海南熱帶地區腹膜透析患者的透析年限及提高透析成功率。

臨床護理路徑是美國20世紀推行的一種融入了成效管理概念的新護理管理模式，其以時間為橫軸，以護理手段為縱軸，具有高效率、高品質、低成本的特點。臨床護理路徑是近年來最佳的護理方法之一，旨在以患者為中心促進整體護理縱向發展，其通過建立疾病護理路徑，對什么時間該做什么內容都做了非常明確的規定和限制，使護理人員的護理目的和具體護理行為一目了然，避免了傳統護理的弊端［8］，可有效提高護理效率、縮短住院時間和降低醫療費用。同時臨床護理路徑的實施也是一個充分循證和持續改進的過程，保證了護理治療、護理措施的完整性、科學性、系統性。臨床護理路徑特別適用于專科護理發病率高、診斷明確、變異小的單病種。陳寶吟等［9］研究表明，臨床護理路徑為整體護理提供了更有效的指導，有效保證了健康教育的有效性，改善了腹透患者的護理質量。王紅燕等［10］對腹透置管患者實施臨床護理路徑，顯示能夠縮短住院時間，減少住院費用，同時可提高護理質量、降低并發癥發生率。姚巧玲等［11］對49例慢性腎衰患者實施臨床護理路徑，發現其能增加患者的健康知識，促進身心方面的整體調整，是一種高質量的護理模式。王赟等［12］研究也顯示，采用PD置管全程護理路徑能夠減少尿毒癥腹透患者的住院費用和降低術后1個月腹膜炎的發生率，提高患者的健康教育合格率和護理滿意度。以上護理實踐都顯示，臨床護理路徑是一種高效的護理，可在改善腹透患者的護理質量方面發揮重要的作用。為有效提高海南熱帶地區的透析護理質量，本科室總結其他學者的研究經驗，結合循證思想理念，在腹透患者中實施臨床護理路徑，設計路徑表，并嚴格按照時間及內容進行護理。結果顯示，臨床護理路徑組患者的健康知識知曉情況和遵醫行為均較好，掌握腹透操作的時間、住院時間短，并發癥少，生活質量和護理滿意度高，均較常規護理模式組患者有了質的提高(P＜0.05)。由此顯示，臨床護理路徑不僅增加了患者的腹透健康知識，使患者能夠更為準確和快速地了解透析操作要點，其掌握時間顯著快于對照組，也有效減少了腹透期間并發癥的出現，提高了患者的生活質量，較常規護理模式有較大的優勢。

［1］陳香美.腹膜透析標準操作規程［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:4.

［2］劉緯華，劉迎春，張祁.臨床護理路徑研究現狀與進展［J］.齊魯護理雜志，2012，18(18):41.

［3］王華.腹膜透析并發癥的觀察和護理體會［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21(15):1693.

［4］廖周誼，文艷秋，陳鳳.循證護理在預防腹膜透析并發癥中的應用［J］.西部醫學，2012，24(2):407.

［5］鄭少莉，陳小荷，鄧明.臨床護理路徑在腹透患者中的應用研究［J］.臨床醫學工程，2009，16(10):78.

［6］粱美彩，李素芬.臨床護理路徑在終末期腎病患者腹膜透析醫院感染管理中的護理研究［J］.醫學信息，2013，26(1):179.

［7］朱曉燕.應用臨床護理路徑對腹膜透析患者健康教育的影響［J］.中國保健營養:中旬刊，2012(7):109.

［8］孫羽，郝云霞.臨床護理路徑在優質護理服務中的應用［J］.中華現代護理雜志，2012，18(11):3527.

［9］陳寶吟，吳肖霞，翁曉旭，等.應用臨床護理路徑對腹膜透析患者實施健康教育的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2007，23(7):407.

［10］王紅燕，駱諫英，張素嬌.臨床護理路徑在腹膜透析置管患者中的應用效果［J］.護理實踐與研究，2013，10(14):26.

［11］姚巧玲，邱淑麗.臨床護理路徑應用于慢性腎衰竭患者腹膜透析治療的體會［J］.國際醫藥衛生導報，2013，19(20):3224.

［12］王赟，姜小梅，馮勝.護理路徑表在尿毒癥腹膜透析置管術后患者中的應用［J］.中華現代護理雜志，2013，10(34):4205.