中西醫結合循證護理在下腔靜脈濾器植入術后的應用效果

沈 以，王 臻

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院，江蘇常州，213164)

深靜脈血栓形成(DVT)，屬于中醫“股腫”的范疇，是常見且具有潛在致命的疾病，多發于下肢。DVT可導致靜脈血栓栓塞癥(VTE)，包括急性期并發癥、肺動脈栓塞(PE)和遠期后遺癥靜脈血栓后綜合征(PTS)。下腔靜脈濾器植入術是防治下肢深靜脈血栓的一種有效治療方法。下腔靜脈濾器研究的增加和患者數量的增多，對相關術后護理提出了更高的要求，需要運用更為科學合理的方案以提高護理水平和患者滿意度。本研究將循證護理方法與中西醫護理相互結合，應用于下肢靜脈濾器植入術后患者的護理，觀察護理的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2013年4月在本院收治行下腔靜脈濾器植入術的患者72例，合并肺栓塞38例。男39例，女33例，年齡30～72歲，平均46歲。將患者隨機分為循證組和對照組，各36例。2組在患者年齡、性別、病程等一般情況方面無統計學差異，具有可比性。

1.2 方法

2組治療方法相同，護理上循證組采用中西醫結合循證護理，從數據庫及護理雜志檢索的研究中篩選出證據等級較高的護理方案結合中醫辨證施護制定具體護理方案，對照組采用常規護理模式，如一般護理、心理護理、藥物護理、健康教育等。

1.3 統計學處理

觀察并比較護理干預后2組患者VAS疼痛量表評分、下肢周徑測量結果、疾病知識掌握率、平均住院天數和護理滿意度結果，采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較用t檢驗統計結果，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 循證護理模式

2.1 循證護理問題

氣血脈絡損傷多因創傷、手術、妊娠、分娩、腫瘤以及長期久坐、久臥等原因，氣傷則血行不暢，氣隨血虧，氣血運行不暢，淤血阻滯于脈中，營血回流受阻，水濕泛溢，聚而為邪，停聚于脈絡之中，發為股腫。患者對本病了解較少，缺乏防治知識，患病后下肢腫脹疼痛明顯，飲食睡眠受到影響，心理容易產生焦慮、抑郁，生活質量下降。本院根據患者個體情況，綜合患者實際病情、精神狀態、知識知曉程度、治療意愿等相關資料，提出護理中需要解決或更新的問題。對提出的問題進行系統的文獻查詢，包括計算機查詢醫學數據庫，手工查閱護理文獻雜志，尋找研究領域證據，特別是最先進的護理成果，系統評價文獻資料，召集專家及護師討論非RCT文獻，綜合考察文獻的有效性、可靠性、實用性，結合患者的實際情況及患者的意愿，確定護理措施。

2.2 下腔靜脈血栓形成的原因

2.2.1 靜脈血流動力學改變:下肢靜脈回流動力依賴正常的靜脈瓣、足量骨骼肌收縮和胸腔內負壓吸引作用?；颊咭蛱弁矗w外固定，術后制動等因素增加了患者靜臥床時間，下肢活動減少，肌肉松弛，肌肉泵的擠壓作用減弱，呼吸減緩變淺，胸腔負壓作用減弱，導致靜脈內血流緩慢。緩慢的血流可使靜脈瓣尖的深部缺氧，引發內膜損害，激惹白細胞移行黏附。滯留的血液有利于活化凝血因子的積聚，加速血栓抑制因子的消耗，促發凝血［1］。正常人體長期臥床可造成全身血流遲緩，紅細胞集聚力增強，血液黏稠度增加，其中50%以上在5 d內發生［2］。此外術后患者多伴有局部軟組織腫脹，增加了靜脈血液回流的阻力。外部肢體固定，如夾板石膏可增加以靜脈為主的血管壓迫，長期的體味固定也同樣增加風險［3］。其中屈曲位的固定風險更大［4］。在諸多因素的共同作用下，下肢靜脈血流淤滯，血流剪切速率低，流動狀態遲緩，血液黏滯度增高，增加了血栓形成的風險。

2.2.2 血液高凝狀態:手術應激可使血小板增加、粘附性增強。緩慢的血流會減弱對活化凝血因子的稀釋和清除作用，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，促使局部血栓形成。

2.2.3 血管壁損傷:在手術過程中不可避免對血管造成刺激和損傷，這種物理損傷除了可以在局部啟動凝血機制，還可以誘導遠端致凝，在組織因子前凝血質活性活動、胞質相關性表達中，IL－L和TNF參與促前凝血質活動和溶纖表達，置內膜于促凝狀態，這一系列的促凝表達會致使全身的凝血風險增加［5－6］。

2.2.4 其他因素:由于解剖位置的特點，右髂總動脈橫跨壓迫左髂總動脈影響了血液回流，左側發生血栓的可能遠高于右側，發生率為27% ～55.6%［7］.

2.3 下腔靜脈濾器植入術對深靜脈血栓后綜合征的影響

根據對1966—1997年的相關文獻回顧分析，下腔靜脈濾器植入術會導致深靜脈血栓后綜合征的發生率升高，其中主要包括了一級和二級預防使用下腔靜脈濾器導致的腫脹疼痛、皮膚改變以及潰瘍。有證據表明下腔靜脈濾器的使用并非沒有副作用，這提示臨床醫護必須主動關注并積極處理。

2.4 循證護理措施

2.4.1 辨證施護:辨證施護包括通過中醫四診，搜集患者的癥狀和體征，將患者進行分型。髂股靜脈病變時，整個下肢腫脹疼痛，皮膚蒼白或紫絡，捫之烘熱，腿胯部疼痛固定不移，全身發熱。舌暗或有淤斑，脈數;小腿深靜脈病變時，腓腸肌脹痛，觸痛，脛踝腫脹，行走困難，全身可有低熱，苔白或膩，脈數，屬于氣滯血瘀型?；贾[脹久不消退，按之不硬而無明顯凹陷，沉重麻木，皮膚發涼，顏色蒼白，青筋顯露，倦怠乏力;舌淡而有齒痕、淤斑，苔薄白，脈沉而澀，屬于氣虛血瘀型。根據患者分型特點進行護理。

2.4.2 術前護理:詳細了解患者的病史，是否有吸煙、糖尿病、肥胖、高齡女性、下肢靜脈曲張、心功能不全、靜脈血栓史和嚴重外傷史，了解患者凝血指標排查高危對象，并做好疾病宣教工作，消除患者疑慮，增加依從性。

2.4.3 術后中西醫結合護理:① 早期活動促進靜脈回流，術后早期股四頭肌等收縮鍛煉，在允許的情況下及早主動活動踝關節。進行踝關節的屈伸及環轉運動。對不能進行主動活動的患者，在治療允許的情況下應定時行推拿治療。對雙側下肢采用拿、推、點等推拿手法.自足背經踝、小腿、膝、大腿、腹股溝由遠及近推拿，推拿重點在小腿及大腿后側肌群，刺激相應的腧穴如承付、委中、伏兔、昆侖等，力量由輕到重，患者稍感酸脹即可。氣滯血瘀型加按四關穴;氣虛血瘀型加按氣海關元穴。每穴1 min，30 min/次，1次/d，7 d為1個療程;② 體位護理，避免膝下墊枕，防止腘靜脈受壓，誘發深靜脈血栓形成。引流管定時擠壓，保持暢通。有條件患者還可進行間歇充氣壓力泵的應用，分別對踝部、小腿和大腿產生45 mmHg、30 mmHg和20 mmHg的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深睜脈血栓形成;③ 溶栓、抗凝的護理是治療深靜脈血栓重要手段，溶栓采用尿激酶靜脈注射，抗凝先采用低分子肝素腹部皮下注射。后改用華法林口服抗凝治療。溶栓治療的護理應著重注意，溶栓治療應及時、準確，患肢足背靜脈注入尿激酶，每日500000 U，30 min內注完.持續5～7 d。為了使溶栓劑更多進入深靜脈，在踝關節上5 cm處間歇扎止血帶，以阻斷藥物從淺靜脈回流，一般患者感患肢腫脹時松開。溶栓期間應密切觀察全身皮膚、黏膜有無出血點，穿刺點部位有無出血。另外，溶栓期間還須觀察患者血壓情況，有無頭痛、嘔吐、意識障礙大小便等情況，排除腦出血、消化道出血的發生。溶栓抗凝治療期間應定期檢查凝血指標，根據結果調整抗凝藥物劑量［8］。

2.4.4 床頭交接班制度:每班護士均要檢查患肢體位是否保持外展中立位并予抬高，下肢是否有水腫、發紺、足背動脈減弱、皮溫升高等循環障礙現象。若發現患肢腫脹，足趾皮膚顏色發紺、自覺呼吸困難、胸悶、口唇發紺，均應立即通知醫生處理。囑患者忌作患肢熱敷止痛。

2.4.5 心理護理:術后患者因疼痛和擔心預后不愿意活動肢體，護士應向患者詳細講解下肢深靜脈血栓的相關知識，促使患者主動配合治療護理。護理人員要主動與患者交談，態度誠懇，與患者建立起良好的醫患關系，幫助排解治療過程中的疑惑，提高患者滿意度。

3 結果

3.1 2組VAS疼痛量表評分變化情況統計

2組患者VAS疼痛量表評分比較，循證組評分變化顯著優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組VAS疼痛量表評分變化情況統計()

表1 2組VAS疼痛量表評分變化情況統計()

與對照組比較，*P ＜0.05;與入院時比較，#P ＜0.05。

VAS循證組(n=36) 7.6 ±2.7 1.8 ±1.9*#對照組(n=36) 7.2 ±2.5 3.9 ±2.1組別 入院時VAS 出院時#

3.2 2組下肢周徑測量變化情況統計

2組患者下肢周徑測量比較，循證組變化顯著優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組下肢周徑測量變化情況()

表2 2組下肢周徑測量變化情況()

與對照組比較，*P ＜0.05;與入院時比較，#P ＜0.05。

/cm循證組(n=36) 7.2 ±2.3 1.8 ±2.0*#對照組(n=36) 7.4 ±1.8 3.9 ±2.6組別 入院時周徑/cm 出院時周徑#

3.3 2組疾病知識掌握率、平均住院天數及滿意度情況

2組患者疾病知識掌握率、平均住院天數及滿意度情況比較，循證組患者均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 2組疾病知識掌握率、平均住院時間及滿意度情況

4 討論

下肢深靜脈血栓濾器置入術后患者，以下肢疼痛腫脹肢體活動障礙為主要表現，通常伴有其他基礎疾病、創傷及手術史，承受著多重疾病的痛苦，對臨床護理工作有著較強的個體化要求，患者對血栓疾病認識的缺乏和濾器介入治療手段的陌生常是情緒不穩及依從性下降的重要因素，這些都對臨床護理提出了更高的要求。Sachett等［9］認為循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎、明確、明智地應用最佳科學證據，并使之與熟練的臨床知識和經驗相結合，參照患者的愿望，以在某一特定領域作出符合患者需求的護理決策的過程。而中醫護理作為中國的傳統護理，與中醫思想一脈相承，其整體觀，辨證施護等理念與循證醫學有著諸多內在聯系，都強調尋求證據，重視人文因素［10］。本研究在尋找最佳護理方案的同時，針對不同患者的基礎疾病、心理狀態、臨床表現、個體要求的不同特點，運用循證護理的方法獲取更可信更安全有效護理研究成果，結合中醫傳統護理的特色，在下腔靜脈濾器置入術后護理中的運用初有成效，顯著改善了患者的生活質量，縮短了平均住院日，提高了護理滿意度，循證護理與中醫傳統護理的結合是護理可以探索的一個方向，為更多患者提供更加可靠滿意的護理服務。

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