地佐辛復合舒芬太尼用于老年胃腸道腫瘤根治術患者術后靜脈自控鎮痛的臨床效果

劉澤文，嚴國勝，劉會長

(湖北省鄂州市中心醫院麻醉手術科，湖北鄂州，436000)

胃腸道腫瘤根治術術后疼痛屬于中度到重度的急性疼痛，疼痛劇烈，給手術患者帶來巨大的身心創傷和痛苦，同時老年患者由于各種器官退行性改變導致耐受力下降，靜脈自控鎮痛(PCIA)后易發生過度鎮靜和呼吸抑制，因此良好的術后鎮痛具有重要意義。地佐辛屬阿片受體激動－拮抗藥，主要通過激動κ受體產生鎮痛作用，鎮痛效果強且不良反應較少［1］。本研究將地佐辛復合舒芬太尼應用于老年胃腸道腫瘤根治術后靜脈自控鎮痛，觀察其鎮痛效應和不良反應，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月—2013年5月本院行胃腸道惡性腫瘤根治術患者60例。年齡65～77歲，體質量45～80 kg，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級。患者神志清楚，經過短暫培訓可以理解視覺模擬評分(VAS評分)。無阿片類藥物成癮或過敏史。病例排除標準:嚴重心肺疾病(心功能Ⅲ級及Ⅲ級以上者;吸空氣SpO2＜95%者)、肝腎功能嚴重異常(GPT＞正常值3倍或肌酐高于正常)、異常出血史及凝血功能障礙者均排除在外。60例患者隨機分為地佐辛復合舒芬太尼組(SD組)和舒芬太尼組(S組)，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者予以充分術前準備，術前30 min常規肌注阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉2 mg/kg。入室后開放靜脈，用PHILIP MP50監護儀持續監測BP、SpO2、ECG、PetCO2。 麻 醉 誘 導:依 次 靜注咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3μg/kg，依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg，順式阿曲庫胺0.15 mg/kg快速誘導后氣管內插管，插管成功后接 drager麻醉機行機控呼吸(IPPV)，潮氣量8～12mg/kg，頻率12次/min，吸呼比1∶2，PetCO235～45 mmHg。術中靜脈持續泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.25μg/(kg·min)維持麻醉，間斷靜推順式阿曲庫胺2.5 mg保證術中肌松要求，手術結束前10 min停止丙泊酚和瑞芬太尼，拔管前酌情拮抗肌松藥作用(給予新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松劑)。所有患者手術結束前30 min均靜脈滴注昂丹司瓊4 mg預防惡心嘔吐。術后鎮痛:術前經患者簽署知情同意書，并講解PCIA泵使用方法，采用機械鎮痛泵(揚州華東器械有限責任公司)。PCIA設置:背景輸液2 mL/h，自控劑量每次0.5 mL，鎖定時間15 min，術后由專人管理和訪視，并由患者完成疼痛評分。藥物配方:佐辛復合舒芬太尼組(SD組):0.3 mg/kg地佐辛 +1.0μg/kg舒芬太尼 +8 mg昂丹司瓊溶于 100mL等滲生理鹽水中;舒芬太尼組(S組):2.0μg/kg舒芬太尼 +8mg昂丹司瓊溶于100 mL等滲生理鹽水中。所有患者術后清醒拔管后經靜脈注入各自組鎮痛泵中的鎮痛液負荷量3 mL后接PCIA鎮痛泵開始術后鎮痛。

1.3 觀察指標

觀察指標有:① 生命體征:持續監測HR、RR、BP、SpO2、ECG;② 鎮痛效果評估:記錄術后4、8、16、24、48h的 VAS 評分(0 ～10 分，0 分為無痛，10分為無法忍受的劇痛)，包括安靜和90°翻身運動時;③ 鎮靜效果評估:采用Ramsay評分法評估鎮靜程度。1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為睡眠狀態，可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡狀態，呼吸不醒。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度;④ 不良反應:觀察鎮痛期間惡心、嘔吐、頭暈、寒戰、尿潴留和呼吸抑制等不良反應發生情況;⑤患者術后鎮痛評價和總體滿意度評價:1分為滿意，2分為可接受，3分為不滿意。

1.4 統計學分析

所有數據使用SPSS 12.0統計軟件分析包進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者在年齡、性別比例、體質量、ASA分級等一般資料上均無顯著差異(P＞0.05)。2組患者術后安靜狀態下VAS評分均隨時間延長而明顯降低，但差異無統計學意義(P＞0.05);術后4、8、12、24、48h 時翻身運動時 VAS 評分 DS組明顯低于S組(P＜0.05);術后各時點Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2組患者鎮痛期間惡心、嘔吐、頭暈的發生率S組高于DS組，差異有統計學意義(P＜0.05);寒戰的發生率S組明顯高于DS組，差異有統計學意義(P＜0.01);而尿潴留、呼吸抑制等不良反應發生率，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 2組患者術后各時點安靜和翻身活動時VAS評分、Ramsay評分比較

表2 PICA期間不良反應比較

鎮痛滿意度評價方面，DS組達滿意者為26例(86.7%)，S組為20例(66.7%);總體滿意度評價DS組達滿意DS組為24例(80%)，S組為18例(60%)，DS組均明顯高于S組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 術后鎮痛滿意度評價和總體滿意度評價

3 討論

胃腸道腫瘤根治手術切口大，且腹部手術傷口常常影響術后呼吸運動，造成患者呼吸受限和肺部感染概率增加。老年患者由于各臟器代償和儲備能力下降，加上本身對鎮痛藥物比較敏感和代謝緩慢［2］，由此出現的不良作用較多。因此，安全有效的術后鎮痛不僅可以減輕老年患者術后痛苦，減少機體應激反應，提高老年患者圍術期防止并發癥發生的能力，同時有利于早期下床活動，促進術后恢復。目前，臨床上針對該類手術術后運用較多的鎮痛方式主要為患者靜脈自控鎮痛(PCIA)。理想的PCIA所選用鎮痛藥應該具備起效迅速、時間中等、鎮痛作用沒有封頂效應，且不引起惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢及影響胃腸功能運動等特點［3］，阿片類藥物是常用的術后鎮痛藥物，但其鎮痛作用與不良作用均為受體依賴性，若達到安靜鎮痛，則運動時鎮痛作用不夠;若達到較好的運動鎮痛效果，則平靜時可產生惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應［4］。

舒芬太尼是芬太尼的N24噻吩基衍生物，是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性μ－阿片受體高度選擇性激動劑，其鎮痛效價是芬太尼的5～10倍［5］，并且有起效快、鎮痛作用強、持續時間久、呼吸抑制短而弱、無組胺釋放等優點，非常適合于術后鎮痛［6］。但隨著劑量增加，其中樞性副作用如惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、頭暈的發生率和程度也相應增加，易產生藥物耐受和依賴性，這增加了患者術后不適感和危險因素，應盡量減少劑量和避免長期使用。地佐辛屬阿片受體激動－拮抗藥，主要通過激動κ受體產生脊髓鎮痛作用，鎮痛起效快、作用時間長，具有鎮痛效果強，安全性和耐受性好、副作用輕微等特點［7］。同時對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，可以減少惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應的發生，且地佐辛對δ阿片受體活性極弱，不產生煩躁焦慮感，呼吸抑制和成癮性的發生率低［8］。

本研究將地佐辛復合舒芬太尼用于老年胃腸道腫瘤根治術后鎮痛，結果顯示2組患者各時點的Ramsay評分和安靜時的VAS評分比較無明顯差異(P＞0.05);翻身運動時SD組各時點VAS評分均低于S組(P＜0.05)，說明2組PICA期間患者處于安靜合作或嗜睡狀態，對神志意識影響不大，不影響術后與患者交流和病情判斷。與傳統強阿片鎮痛藥舒芬太尼相比，SD組在對患者術后安靜時鎮痛效果相似，但對90°翻身運動時的鎮痛效果要更加顯著。由于地佐辛對u受體有激動和拮抗雙重作用，可使胃腸平滑肌松弛和降低胃腸道反應的發生，對u受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用［9］，且對呼吸抑制作用小。本研究中地佐辛聯合舒芬太尼組引起患者惡心、嘔吐、頭暈等不良反應的發生率明顯低于舒芬太尼組(P＜0.05)，也印證了這一點，其原因也可能與選擇多模式鎮痛方式下產生相同鎮痛效果所需舒芬太尼的劑量較小有一定關系。另外，聯合用藥組術后寒戰概率明顯低于舒芬太尼組(P＜0.01)，國外也有相關研究［10］證明了手術結束前給予激動拮抗藥可有效地預防術后寒戰的發生。

由此可見，地佐辛聯合舒芬太尼應用在κ受體分布較多的胃腸道腫瘤根治術術后鎮痛，不僅可以產生協同作用，增強鎮痛效能，而且可以減少各自的不良反應，起到滿意的鎮靜、鎮痛作用，提高患者的滿意度，是老年胃腸道腫瘤患者術后靜脈自控鎮痛的理想藥物選擇，與單用舒芬太尼鎮痛比較具有明顯的優勢，值得臨床上推廣應用。

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