血管緊張素轉化酶抑制劑治療老年人慢性心力衰竭的有效性與安全性分析

吳秀娟，張 毅

(陜西省渭南市婦幼保健院，陜西渭南，714000)

慢性心力衰竭(CHF)指各種原因引起心臟供血不能滿足機體組織器官代謝的需要，屬于心臟疾病的嚴重階段，是引起心血管疾病患者死亡的主要原因之一。隨著老齡化社會的進展及和冠心病、糖尿病、高血壓等慢性心血管病發病率的增加，老年人CHF發病率逐年升高［1］。傳統的強心、利尿、擴血管等抗心衰治療措施很難降低CHF患者再住院率、病死率和改善預后。隨著對心力衰竭發病機制研究的深入，人們意識到心室重塑是心力衰竭發生發展的基本機制。因血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)有保護心臟、抗心室重塑減少CHF死亡率的確切作用，現已成為治療CHF的公認的基礎用藥。但是，調查［2］表明ACEI在CHF患者中廣泛存在服用比例低及劑量不足的情況，同時，患者還會對ACEI的副作用過分擔心。所以，本研究對長效ACEI制劑貝那普利治療老年CHF的有效性及安全性進行了探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2013年6月本院內科收治的76例老年 CHF患者，其中男50例，女26例，年齡60～82 歲，平均(72.4 ±9.1)歲，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組38例。納入標準均符合2012年歐洲心臟病學會(ESC)制定的心力衰竭診斷標準［3］，左室射血分數(LVEF)均小于45%，心功能按照紐約心臟病協會(NYHA)分為Ⅱ～Ⅳ級，Ⅱ級14例，Ⅲ級36例，Ⅳ級26例，原發病包括冠心病44例，高血壓性心臟病22例，心肌病10例;排除合并先天性心臟病、急性心肌梗死、惡性心律失常、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不全、自身免疫性疾病及惡性腫瘤、精神疾病等患者。2組患者在年齡、性別、心功能分級、原發病等臨床資料方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者均針對原發病和具體病情給予臥床休息、限鹽、吸氧及利尿劑、醛固酮拮抗劑、洋地黃、硝酸酯類、β受體阻滯劑等常規抗心衰治療。觀察組在此基礎上應用鹽酸貝那普利片(洛丁新，北京諾華制藥)，首次劑量5 mg/d，根據患者耐受及血壓情況逐漸加量至10～20 mg/d，療程均為12周。對照組不給予ACEI及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物。

1.3 觀察指標

超聲心動圖指標:治療前及治療后12周使用德國西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀檢查評價患者LVEF、左心室舒張末期內徑(LVEDD)及每分鐘心輸出量(CO)。

心功能指標:治療前及治療后12周抽取空腹靜脈血，采用化學發光免疫分析法測定BNP，嚴格按說明書進行操作。同時記錄2組患者6 min步行距離。

2 結果

治療前，觀察組與對照組在 LVEDD、CO、LVEF方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05);治療后2組患者LVEDD、CO、LVEF均較治療前顯著改善，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組藥物治療前后心功能比較

治療前，觀察組與對照組在BNP及6 min步行距離比較，差異無統計學意義(P＞0.05);治療后2組患者BNP及6 min步行距離均較治療前有顯著改善，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

觀察組有3例患者治療過程中血壓下降明顯(＜90/50 mmHg)，予暫停藥物，血壓恢復后再緩慢加量，患者最后均可耐受;治療期間有4例出現刺激性干咳，其中3例減量后耐受，1例更換為纈沙坦;治療期間2組患者肝腎功能均無顯著變化，血鉀無顯著升高。

表2 2組患者治療前后BNP及6 min步行距離的比較

3 討論

據統計［4］心力衰竭在人群中的患病率約1.5% ～2.0%，在大于65歲人群中可達6% ～10%，中國老年心力衰竭主要病因前3位分別為冠心病、高血壓病、風濕性心臟病。目前，研究［5］認為心力衰竭發病機制中心環節是心室重構以及神經內分泌系統包括交感神經系統(SNS)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS)和內皮系統的過度激活。心力衰竭治療模式也由傳統的強心利尿、血管活性藥物改善血流動力學過渡到了神經－體液或神經－內分泌階段。其治療目的也從改善心衰癥狀轉變為強調阻斷心肌細胞重塑、改善遠期預后及提高生存率。

貝那普利作為一種前體藥可在肝內水解成有活性的代謝產物即含羧基ACEI貝那普利，其治療心力衰竭的獨特性在于既阻斷血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的生成又增加緩激肽的雙重作用［6］。首先，通過阻斷血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)向AngⅡ的轉化，使循環和組織中AngⅡ水平顯著降低進而改善了AngⅡ對血管的收縮，刺激釋放去甲腎上腺素及促進心肌細胞肥厚等病理作用;其次，通過抑制緩激肽的降解而增高血漿緩激肽濃度，起到促進NO等舒血管因子釋放及保護內皮功能的作用;再次，AngⅠ轉化AngⅡ被抑制會更使AngⅠ－7轉化增多，而AngⅠ－7具有拮抗 AngⅡ的心血管毒性的作用;最后，通過抑制醛固酮生成起到促進水鈉排出、減輕心臟前負荷，改善心衰癥狀［7－8］。BNP于上個世紀 80年代由 Sudoh從動物腦組織內分離得到，是心房和心室分泌的多肽利鈉激素，由 32個氨基酸組成［9－10］。當心肌因各種原因而受到牽張或室壁的壓力增加時，心肌內部儲存的BNP前體即可釋放并轉變為無活性的氨基末端以及有活性的 BNP［11－13］，這對心力衰竭的診斷與預后判斷均具有重要價值。6 min步行距離是一個評估心衰患者預后價值的可靠指標。本研究中對老年CHF患者在常規治療的基礎上加用貝那普利，并對比2組及超聲心動圖、BNP及6 min步行距離指標，發現治療后2組患者 LVEDD、CO、LVEF 及 BNP、6 min步行距離均較治療前有顯著改善，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。這說明通過常規抗心衰措施對老年CHF患者具有一定的治療作用，在此基礎上加用貝那普利可以進一步改善患者心功能、增加運動耐量、延緩心室重塑。

本研究發現ACEI對患者血壓影響較大，起始治療時應采用小劑量并根據血壓水平逐漸增大劑量;對血流動力學不穩定的患者，應暫時停用，待其血流動力學穩定后再使用。ACEI因可增強緩激肽的作用，因此最常見的不良反應為咳嗽，部分患者減量后癥狀緩解，對于無法耐受的患者可改用ARB制劑［14］。ACEI擴張腎臟出球小動脈的作用強于入球小動脈，雖然具有減輕腎臟高灌注、高濾過狀態的作用，但是也在一定程度上降低了腎小球濾過率。因此，治療時需監測腎功能，并且與潴鉀利尿劑合用時需密切監測血鉀變化。

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