腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合肌瘤切除術治療子宮肌瘤的療效觀察

李水云，曾勇梅，吳 萍

(四川省簡陽市中醫醫院婦產科，四川簡陽，641400)

子宮肌瘤是婦科常見病、多發病，是女性生殖系統最為常見的良性腫瘤之一，該病主要是因不成熟的子宮平滑肌細胞增生所致，故又稱子宮平滑肌瘤，發生于子宮肌層。該病發病率約占育齡婦女的20%～25%，且發病率隨著年齡的增長有所增加，40～50歲婦女發病率更高，可達51.2%～60.0%［1－2］。關于該病的治療，手術切除無疑是最為有效的根治方法。但開腹手術較容易損傷卵巢功能，導致卵巢早衰等并發癥，嚴重影響患者術后的生活質量。近年來隨著微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡手術在多種婦科疾病中的應用取得了較為理想的效果［3］。本研究探討腹腔鏡下子宮動脈阻斷術與子宮肌瘤切除術在子宮肌瘤患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦科2011年12月—2012年11月收治的子宮肌瘤患者112例，年齡38～52歲，平均年齡(46.7±5.7)歲。所有患者均為已婚，且經婦科B超檢查證實為子宮肌瘤，且肌瘤數目均≤7個，均表現為月經量過多或經期延長，婦科檢查可見盆腔占位性病變，癥狀性子宮肌瘤直徑≥5 cm，術前經甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA125、CA153、CA199)檢測除外惡性腫瘤可能。除外黏膜下子宮肌瘤或大部突向宮腔內的肌壁間肌瘤，除外繼發性不孕患者。所有患者對本次研究均知情，且簽署知情同意書。將上述患者根據入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組56例。2組患者年齡、肌瘤個數、肌瘤大小、臨床表現等方面比較均無顯著差異(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法

觀察組患者給予腹腔鏡下子宮動脈阻斷術+子宮肌瘤切除術治療，具體方法:所有患者均于全身麻醉下實施手術，取截石位，置舉宮器，維持氣腹壓力在12～15 mmHg，采用STROZ腹腔鏡系統實施手術。對于肌瘤直徑≥8 cm患者，采用改良Trocar穿刺法進行穿刺，并將常規四點穿刺的臍輪部第一穿刺點沿腹中線上移3～5 cm，并同時平行上移第二、三穿刺點，以保證各穿刺點距離瘤體上緣≥10 cm，其余患者則常規進行四點穿刺。穿刺成功置入腹腔鏡，于腹腔鏡下實施子宮動脈阻斷術:于圓韌帶、骨盆漏斗韌帶及盆壁組成的三角區將腹膜切開，將腹膜鞘沿骨盆漏斗韌帶方向剪開約3～5 cm，將髂外動靜脈向下外方向分離并充分暴露，解剖髂內動脈前支(一般子宮動脈為髂內動脈前干的第一分支)，之后將子宮動脈解剖游離，長度達2 cm以上，采用雙極電凝刀將子宮動脈閉合，電凝帶寬達1 cm，操作中避免盆壁的大血管損傷，并避免損傷輸尿管，至此子宮動脈阻斷完成。之后實施子宮肌瘤切除術:位于子宮前壁及后壁的肌瘤行右下至左上的斜行切口，子宮底部肌瘤則行橫切口，使用單極電針將子宮肌層及肌瘤假包膜全層切開，并使切口經過肌瘤最為突出的部位，使用肌瘤分離剝離器將瘤體剝離，并使用1號可吸收線進行單層連續縫合，完成手術。

對照組患者僅給予子宮肌瘤切除術，方法與觀察組的子宮肌瘤切除術相同，但不給予子宮動脈阻斷術。

1.3 療效評價

所有患者出院后均進行嚴密隨訪，術后1個月時復診，并于術后每半年復診1次。隨訪時了解患者月經情況(月經過多緩解:月經量較術前明顯減少，每次月經衛生巾使用量＜20片，周期＞21 d，經期＜8 d)，并行婦科B超檢查(了解子宮體積，若隨訪中再次發現≥2.0 cm的子宮肌瘤則診斷為子宮肌瘤復發)。

對比2組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、總住院時間，同時對比2組患者術后1年月經過多緩解率、子宮肌瘤復發率以及子宮體積縮小［(術前子宮體積－術后子宮體積)/術前子宮體積 ×100%］情況［4］。

1.4 統計學方法

使用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差()表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

經上述治療，觀察組手術時間、住院時間均顯著短于對照組(P＜0.01)，術中出血量顯著低于對照組(P＜0.01)，術后肛門排氣時間顯著早于對照組(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組患者手術情況比較

2.2 隨訪結果比較

經上述治療及術后的密切隨訪，本研究所有患者均獲良好隨訪，觀察組月經過多緩解率為96.4%(54/56)，顯著高于對照組的80.4%(45/56)(P＜0.01)，觀察組子宮肌瘤復發率為1.8%(1/56)，顯著低于對照組的16.1%(9/56)(P＜0.01)，觀察組子宮體積縮小程度顯著高于對照組(P ＜0.01)。見表2。

表2 2組患者術后隨訪結果比較

2.3 術后并發癥

2組患者均順利完成手術，均無輸尿管及盆壁大血管損傷。觀察組術后發生皮下積氣1例，陰道出血1例，并發癥發生率為3.6%(2/56);對照組發生陰道出血2例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發癥發生率為5.4%(3/56)。2組患者術后并發癥比較無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

關于子宮肌瘤的治療，以往多采用傳統的開腹手術為主，近年來隨著腹腔鏡手術在外科手術中的應用及臨床效果的提升，腹腔鏡在婦產科多種疾病的治療中也得到了廣泛的應用，且已取得了較為理想的效果，尤其是在子宮肌瘤切除術中，腹腔鏡以其較小的創傷、較高的子宮保留率、盆底功能的完好保留率以及術后患者生活質量的保證等，受到廣大患者及婦科醫務人員的廣泛好評［5－6］。但在實際操作中，由于盆腔空間較為狹窄，腹腔鏡下觀察較為局限等，尤其對于體積較大的子宮肌瘤，手術難度相對較大，肌瘤部位、數目、大小等難以掌握，導致術中出血量較多［7］。有專家提出，對于子宮＞妊娠12周的子宮肌瘤應列為腹腔鏡手術禁忌。腹腔鏡手術對操作者熟練程度要求較高，同時為了保證手術安全及成功率，除了對操作者熟練程度及技術水平的要求之外，一些輔助措施也是必要的［8］。

有研究［9］認為，子宮肌瘤患者的子宮血管網明顯多于正常人，而肌瘤內部則血管較少，故術中若損傷了相關血管，正常子宮肌壁則更易發生缺血。近年來隨著人們對生活質量要求的提高，子宮肌瘤患者保留子宮的要求越來越高，但子宮肌瘤多無假包膜，與子宮肌層分界較為模糊，故手術徹底切除肌瘤可能性較小。術中若為了更多地切除肌瘤而損傷相關血管，則可造成出血量過多，影響手術視野清晰，極易導致術中誤傷其他臨近器官組織。而為了止血采用的反復多次電凝止血可能導致切口的不愈合等［10］。因此，有人提出在子宮肌瘤切除術之前實施子宮動脈阻斷術，可在很大程度上減少術中出血量，保證手術視野的清晰，利于肌瘤的徹底切除及創面的術后愈合。作者采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷術+子宮肌瘤切除術對56例子宮肌瘤患者進行了治療，并與僅給予子宮肌瘤切除術的對照組進行了對比分析。結果顯示，2組患者均順利完成手術。雖然觀察組于子宮肌瘤切除術之前先實施了子宮動脈阻斷術，可能耗費了一些時間，但其手術時間并未比單純采用子宮肌瘤切除術的對照組延長，反而更短，可能與阻斷了子宮動脈之后減少了術中出血量，使得手術視野更清晰，更利于子宮肌瘤切除術的操作，從而更快更好地完成了子宮肌瘤切除有關［11］。由于術中出血量較少，術中電凝止血次數也將大大減少，切口愈合情況更好，從而使患者術后恢復更快，住院時間均顯著縮短(P＜0.01)，術后肛門排氣時間也顯著提前(P＜0.05)。觀察組月經過多緩解率顯著高于對照組(P＜0.05)，子宮肌瘤復發率顯著低于對照組(P＜0.05)，子宮體積縮小程度顯著高于對照組(P＜0.01);但2組患者手術并發癥比較并無顯著差異(P＞0.05)。一般來講，卵巢的血供多來自腹主動脈的卵巢動脈以及子宮動脈的上行支分出的卵巢支，也有10% ～20%的僅來自于子宮動脈。同時子宮動脈與卵巢動脈、陰道上動脈之間多具有較為豐富的吻合支。因此，從理論上來說，子宮動脈阻斷多不引起子宮、卵巢、輸卵管等組織器官的缺血壞死，較為安全可靠［12］。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術之前先給予子宮動脈阻斷術能夠有效減少術中出血量，使得手術視野更加清晰，便于肌瘤切除術的實施，減少了術中誤操作概率，減少了電凝次數，從而使得手術效果更好，術中并發癥更少，術后恢復更快。

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