半月板成形術及術后康復訓練治療兒童雙膝外側盤狀半月板

李 礦，張 剛

(泰山醫學院附屬醫院，1.小兒外科;2.骨科，山東泰安，271000)

盤狀半月板是一種罕見的半月板發育異常，一般多見于外側半月板，其發生率為1.5% ～15.5%，內側盤狀半月板的發生概率僅為0.12%～0.3%［1］，雙膝同時發生外側盤狀半月板的概率較高，為5% ～20%［2］，但由于大多數患者未出現明顯的臨床癥狀，往往無法得到及時診治［3］。本研究觀察了14例兒童雙膝外側盤狀半月板經關節鏡下手術治療及術后康復訓練后的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月—2010年1月在本院診治的14例雙膝外側盤狀半月板患者(28個關節)為研究對象，男6例，女8例;年齡4～13歲，平均(8.12±1.36)歲;28個關節中，出現疼痛者 28個，腫脹者10個，交鎖者17個，有彈響感者9個，功能障礙者2個。所有患者膝關節外側間隙均有壓痛，雙膝出現癥狀的間隔時間為17～29個月，平均(20.47±2.36)個月;浮髕試驗陰性，麥氏征試驗陽性。X線檢查未見明顯異常，見圖1;MRI結果示膝關節盤狀半月板損傷信號。術前視覺模擬評分(VAS)為(4.57±1.26)分，膝關節功能Lyshlom 評分為(53.34 ±4.78)分。

圖1 患兒膝關節X線檢查未見明顯異常

1.2 方法

1.2.1 手術方法:14例患者均行膝關節鏡下手術治療，手術在全麻或腰麻下進行，分別對損傷的半月板進行修復，26個關節行半月板成形術，僅有2個關節因損傷至滑膜緣而行半月板完全切除術。半月板成形術方法:患者取常規仰臥位，取膝關節前外側入口進關節鏡，按序對關節內所有結構做鏡檢，根據盤狀半月板的形態、損傷類型及范圍確定成形方式及保留范圍。以半月板籃鉗咬除盤狀半月板中心部分，保留邊緣寬度6～8 mm，再以刨削器、等離子刀將半月板邊緣修整光滑，使其形成類似正常半月板的自然弧度。手術結束前，行膝關節過伸、過屈及麥氏試驗，并確保彈響體征消失。術后關節鏡沖洗后，縫合傷口，棉墊加壓包扎。

1.2.2 康復訓練:手術當天麻醉消退后，囑患者活動足趾、踝關節，主要為踝泵和股四頭肌的等長練習，以疼痛可忍受為度。術后24h繼續上述練習，并行直腿抬高、俯臥位向后抬高及側抬高練習，緩慢進行，如疼痛腫脹不明顯，可扶單拐或不用拐下地，但不鼓勵多行走。術后第4天，繼續以上練習，并行屈曲練習，以微痛為度，扶拐部分負重，逐漸至扶拐全負重。術后1周主動屈曲角度應＞90°，可單足站立，或不用拐短距離行走，同時開始靠墻靜蹲練習。術后2周～2個月，加強活動度及肌力練習，恢復日常活動，應注意控制運動量，避免關節腫脹、積液。若練習后關節有發脹、發熱感，則應及時冰敷。術后3個月，門診復查無明顯異常時，全面恢復運動。

1.3 觀察指標

觀察14例患者的臨床療效和治療前后VAS評分、膝關節功能Lyshlom評分的變化及隨訪結果。

1.4 膝關節功能評定

參照膝關節功能Lyshlom評分標準:＞95分為優;85～94分為良;65～84分為可;＜65分為差。

2 結果

本組14例患者均順利完成手術，鏡下見膝關節滑膜稍有增生，外側半月板成盤狀，半月板有縱裂的關節12個(42.86% ，12/28)、層裂9個(32.14%，9/28)、提籃樣損傷 3 個(10.71%，3/28)、復合樣損傷4個(14.29%，4/28)。見圖2。內側半月板、前后交叉韌帶及關節軟骨無明顯異常。所有關節均獲得術后關節功能評定，28個關節中優20個，良3個，可4個，優良率為82.14%(23/28)。雙膝進行手術時間間隔平均為(21.37±2.45)個月，術后關節均獲得修復。見圖3。

術后Lyshlom評分90～95分，平均(92.25±1.34)分，VAS評分0.30 ～1.85 分，平均(0.92 ±0.13)分，與治療前比較均有顯著差異(P＜0.01)。隨訪期間無1例失訪，所有患者均未出現關節交鎖及彈響感;術后關節活動度為－3°～130°;X線復查未見明顯關節退行性病變。

圖2 鏡下所示半月板損傷

圖3 鏡下所示修復后的半月板

3 討論

膝關節盤狀半月板是一種罕見的半月板畸形，半月板自身由于受到更大的脛骨與股骨之間的機械應力極易發生損傷［4－5］，研究證實盤狀半月板營養血管的分布較正常半月板的分布少，與滑膜緣的連接也較少［6］，這些均造成盤狀半月板較正常半月板更易發生損傷。盡管如此，有學者建議無癥狀的盤狀半月板可不予處理，在治療膝關節其他組織損傷時若發現盤狀半月板，可以行半月板成形術，減少盤狀半月板的損傷概率。

盤狀半月板的X線影像特征主要在于外側關節間隙增寬，腓骨頭高，外側脛骨平臺呈杯口狀，外側股骨髁變平，髁間棘發育不良等。但本組14例患者術前X線檢查無明顯異常，可能是由于患者是兒童，骨骼發育尚不完全所致。盤狀半月板損傷的處理主要是半月板成形術和半月板完全切除，后者僅適用于損傷至滑膜緣的患者，不少研究證實部分切除半月板較完全切除的效果更好［10－11］。本組14例患者28個關節，26個行半月板成形術，僅2個行半月板完全切除術，術后Lyshlom評分和VAS評分均較治療前有顯著改善(P＜0.01)，術后隨訪結果示其滿意度良好，膝關節未再出現不適癥狀。

在膝關節術后的康復訓練中，膝關節周圍的肌肉力量的恢復非常重要，徐剛等認為，即使膝關節損傷后股四頭肌肉力量恢復到健側水平，股四頭肌肉的隨意運動能力也會下降，因此術后康復訓練應雙膝同時進行，以到達膝關節肌肉力量的最大程度的恢復。本組患者術后的整個康復進程中，均貫穿了肌肉力量的練習。

綜上所述，盤狀半月板損傷患者的手術治療應盡量選擇半月板成形術，最大限度保存半月板組織;但本研究患者樣本較小，臨床療效有待進一步進行臨床驗證。

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