應激性高血糖對急性腦梗死患者臨床療效和臨床事件發生情況的影響

馬少玲，余永平

(陜西省榆林市星元醫院神經內科，陜西榆林，719000)

急性腦梗死(ACI)是由顱內血管狹窄或栓塞引發的一種急性腦組織缺血性疾病，是臨床上較為常見的危重腦血管疾病，病情進展通常比較迅猛，具有較高的死亡率和致殘率。近年來，中國人群的ACI發病率呈現逐年上升的趨勢。ACI的發病與多種因素具有相關性，其中主要包括高LDL－C水平、頸動脈斑塊或狹窄、高血壓、糖尿病等［1］。ACI患者不僅可出現由腦組織缺血直接導致的中樞神經功能損害，還會并發感染、心臟不良事件、應激性潰瘍等并發癥，出現再次梗死、梗死后出血等嚴重不良結局，甚至可出現猝死［2］。應激性高血糖是影響ACI患者病情的重要因素之一，有研究［3］顯示高血糖可使患者的神經功能缺損癥狀惡化，腦梗死面積加大、預后情況不良、病死率升高，血糖在ACI患者的病情進展評價、預后情況預測等方面都具有十分重要的意義。本研究探討ACI患者應激性高血糖對其臨床療效和臨床事件發生情況的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年12月本院收治的ACI首發患者106例，均符合第4屆全國腦血管病會議制定的ACI診斷標準，并均經頭顱CT或MRI等影像學檢查證實為腦梗死。在納入的研究對象中，有49例患者在其發病后48h內出現了空腹血糖高于6.9 mmol/L的現象，同時在其發病后20 d時葡萄糖耐量試驗正常，診斷為應激性高血糖，設為觀察組。本組患者排除合并有糖尿病等其他原因引起的血糖升高，其中男34例，女15例，年齡48～74 歲，平均年齡為(66.7 ±8.7)歲;有57例患者發病后空腹血糖檢查結果為正常，設為對照組，其中男39例，女18例，年齡47～77歲，平均年齡為(66.8±9.2)歲。同時，根據 CT檢查結果將梗死病灶分別兩類:將直徑≥2.5 cm的梗死病灶為大梗死灶，將直徑＜2.5 cm的梗死病灶為小梗死灶。2組患者在性別構成、年齡、梗死灶大小等方面的差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 觀察指標和療效評價

根據全國第4屆腦血管病會議制定的神經功能缺損程度評分標準對2組患者入院時和住院4周后的神經缺損情況進行評定，并根據患者神經功能缺損評分的改善程度對2組患者進行臨床療效評價，評價標準為:基本痊愈:患者住院4周后的功能缺損評分比入院時減少91% ～100%;顯著進步:患者住院4周后的功能缺損評分比入院時減少46% ～90%;進步:患者住院4周后的功能缺損評分比入院時減少18% ～45%;無變化:患者住院4周后的功能缺損評分比入院時減少小于18%。以“基本痊愈”、“顯著進步”或“進步”為臨床有效。同時，對2組患者在住院4周期間發生死亡、感染、心臟不良事件、再次梗死、梗死后出血和應激性潰瘍等臨床事件的情況進行記錄和分析。

1.3 統計學方法

所有數據應用 EXCEL建立數據庫，應用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差的形式來表示，應用獨立樣本t檢驗進行分析，計數資料用例數(百分比)的形式來表示，應用卡方檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入院時不同病灶大小患者的神經功能缺損評分的比較

在2組患者入院時，2組中具有大梗死灶患者的神經功能評分均顯著高于具有小梗死灶患者(P ＜0.05)，而且觀察組患者的神經功能評分均高于具有同類梗死灶的對照組患者(P＜0.05)，見表1。

表1 入院時不同病灶大小患者的神經功能缺損評分的比較

2.2 住院4周后2組臨床療效的比較

觀察組臨床有效率顯著低于對照組(P＜0.05)，而且觀察中療效為“基本痊愈”的患者比例也顯著低于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 住院4周2組患者臨床事件發生情況的比較

在住院4周期間，觀察組的不良事件發生率顯著高于對照組(P＜0.05)，且觀察組并發感染的患者比例顯著高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表2 住院4周后2組臨床療效的比較［n(%)］

表3 住院4周期間2組患者臨床事件發生情況的比較［n(%)］

3 討論

ACI是具有較高發病率、復發率、致殘率和致死率的腦血管疾病，也是中國中老年人群的多發病，該病多發生于夏秋季，在中老年男性人群中的發病率顯著高于女性人群［4］。雖然ACI的發病機制很復雜，但是基本的病理改變都是顱內動脈的狹窄和閉塞，腦組織的血供和顱內血管的血流動力學發生了變化。一般認為，動脈管壁中的不穩定粥樣硬化斑塊的形成和脫落是引發ACI的最直接和最重要的因素［5］，而顱內動脈血栓的來源大多是頸動脈系統，多是由血液緩慢、利于脂質沉積的頸總動脈分叉處的粥樣硬化斑塊脫落而形成［6］。隨著近年來ACI病例數量的不斷增加，死亡病例和殘疾病例數量也呈現直線上升的趨勢，而且首次發病的患者，在治療后出院后，多數均會留有顯著的神經功能損害，且其中有一定比例會再次發生腦梗死，給患者帶來了極大的身心折磨，也給其家庭帶來了沉重的負擔［7－8］。

當機體受到嚴重的器質或功能損害后，機體會發生針對損害的防御性非特異全身反應，即應激性反應。應激性高血糖是指機體在應激狀態下發生的血糖水平升高癥狀，多數學者認為，凡在入院后空腹血糖≥6.9 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L的患者，同時排除其他病因引起的血糖升高，即可診斷為應激性高血糖［9］。應激性高血糖的發病機制十分復雜，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺、糖皮質激素、腫瘤壞死因子－α和白細胞介素－1等調節激素和細胞因子的大量分泌是應激性高血糖發病的主要原因［10］。在危重疾病的臨床病例中，應激性高血糖是普遍存在的癥狀。當機體發生應激性高血糖時，會出現多尿、電解質紊亂等高滲性反應，會加重對機體器官和功能的損傷，有研究結果顯示，應激性高血糖可增加患者出現感染、多器官功能障礙等嚴重不良臨床事件的風險，并可增加患者入住ICU的時間及病死率。國內外的相關研究［11］結果顯示，當ACI患者合并應激性高血糖時，其接受治療后病情轉歸情況多呈惡化發展，預后情況多樂觀。

應激性高血糖能夠使ACI患者的腦組織中的血糖水平顯著升高，由于ACI患者的腦組織處于缺氧的狀態，ATP供應明顯不足，此時的血糖上升可導致腦組織中糖的無氧酵解代謝更加旺盛，造成大量的乳酸堆積，進而導致缺血區域腦細胞的酸中毒程度加重，使缺血缺氧對神經細胞的損傷程度更加嚴重，進一步使患者的腦水腫和血腦屏障損傷癥狀惡化，水腫的加重也會使顱內壓進一步升高、缺血區腦組織的側支循環進一步減少，上述的變化都會導致受損的腦細胞數量大幅度增加［12］，患者的影像學檢查結果可顯示其梗死灶出現擴大。同時，機體的高血糖狀態也可導致機體血脂代謝異常和氧化應激反應的加劇，從而通過影響微小血管的血流變化來對腦部的血流量產生影響。此外，高血糖能夠提升機體的過氧化物和氧化亞氮水平，增加了對神經細胞的損害，并可導致大量興奮性氨基酸堆積、細胞膜的鈣離子通道開放過度，最終導致神經元細胞的線粒體發生損傷從而促進神經元細胞的凋亡［13］。本研究結果顯示，在2組患者入院時，觀察組患者的神經功能評分均高于具有同類梗死灶的對照組患者(P＜0.05)，說明在發病初期，合并有應激性高血糖的ACI患者的神經功能損傷癥狀更加嚴重;觀察組臨床有效率顯著低于對照組(P＜0.05)，而且觀察中療效為“基本痊愈”的患者比例也顯著低于對照組(P＜0.05)，說明合并有應激性高血糖的ACI患者的治療效果不佳，臨床治療難度更大;觀察組的臨床事件發生率顯著高于對照組(P＜0.05)，且觀察組并發感染的患者比例顯著高于對照組(P＜0.05)，說明合并有應激性高血糖的ACI患者的發生不良臨床事件，特別是感染的概率更高，患者的預后情況更差。近年來，臨床上一般主張將ACI患者的空腹血糖水平控制在6.1 mmol/L，并應用強化胰島素治療(IIT)來改善患者的高血糖狀態，以達到降低感染發生率、改善機體物質代謝及患者預后的目的。相關研究［14］已證實，IIT可顯著改善危重患者的住院時間、機械通氣例數、機械通氣時間、院內感染發生率、抗生素應用時間、ICU最后1 d的APACHEⅡ評分、多器官功能衰竭發生率等相關指標，提高臨床療效并降低患者的病死率。但是，隨著醫療機構對IIT的普遍應用，新的問題也產生了，例如使低血糖的發生率顯著增加、前期的優勢結果難以復制等，因此有的學者［15］也提出了對IIT的懷疑觀點，主張在IIT的應用方面要嚴格掌握血糖控制的程度，不僅要應用胰島素來控制血糖，而且還要綜合考慮其他因素來制定控制血糖的完備方案。

綜上所述，合并有應激性高血糖的ACI患者在發病初期的神經功能損傷癥狀更加嚴重，治療效果不佳，發生感染等不良臨床事件的概率更高，預后情況更差，臨床醫生應綜合考慮患者各方面因素制定合理的控制血糖方案。

［1］張艷.缺血性腦卒中和頸動脈粥樣硬化的相關性及超聲影像學分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16(15):25.

［2］何躍，王蘇.急性缺血性腦卒中后猝死的預測因素研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16(11):96.

［3］孫剛順.應激性高血糖對腦梗死患者預后的影響研究［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16(21):129.

［4］劉凱，張勤.安徽省蚌埠市某三甲醫院急性腦血管病流行病學特征分析［J］.現代醫藥衛生，2013，29(16):2451.

［5］易婷玉，張梅芳，蔡若蔚.缺血性腦血管病的影像學新進展［J］.中風與神經疾病雜志，2013，30(6):564.

［6］陳道存，陳皓.頸動脈粥樣硬化斑塊類型與腦梗死的相關性研究［J］.心血管康復醫學雜志，2010，19(6):618.

［7］Fure B，Wyller T B.Emotional symptoms in acute ischemic stroke［J］.Int Geriat Psychiatry，2006，21(4):382.

［8］Camerron J I，Chung A M.Stroke survivors'behavioral and psychologic symptoms and associated with informal caregivers'experiences of depression［J］.Arch Psyc Med Rehabil，2006，87(2):177.

［9］賈春梅，李春學，崔瑩，等.應激性高血糖發病機制［J］.河北醫藥，2011，33(12):1877.

［10］王鳳霞.應激性高血糖臨床研究［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8(9):180.

［11］Karapanayiotides T，Piechowski Jozwiak B，ven Melleg G，et al.Stroke pat terns，etiology，and prognosis in patients with diabetes mellitus［J］.Neurology，2004，62:1558.

［12］林忠如.急性腦梗死應激性高血糖臨床分析［J］.中國實用醫藥，2007，2(25):16.

［13］范德先，馮江超.急性腦梗死患者應激性高血糖臨床意義［J］.川北醫學院學報，2008，23(2):163.

［14］沈勵，方旭晨，劉新兵，等.危重病患者應激性高血糖的胰島素強化治療［J］.中華實用診斷與治療雜志，2008，22(9):677.

［15］石巖，劉大為.外科重癥病人應激性高血糖的控制與爭議［J］.中國實用外科雜志，2013，30(11):926.