急性胰腺炎患者凝血功能指標改變的臨床意義

殷躍文，袁 誠

(山東省鋁業公司醫院消化科，山東淄博，255051)

急性胰腺炎(AP)是常見的急重癥之一，為多種病因導致胰酶在胰腺內被激活，從而引起胰腺組織的自身消化、水腫、出血或壞死的炎癥反應。臨床上急性胰腺炎可分為輕型胰腺炎(MAP)和重型胰腺炎(SAP)，前者以胰腺水腫為主，伴有散在血管內血栓形成;后者則會呈現出胰腺出血壞死，常繼發感染、休克及凝血功能異常，甚至出現彌散性血管內凝血(DIC)，最終發生多器官功能衰竭(MODS)。相關研究顯示，患者凝血功能障礙和AP嚴重程度存在一定關聯［1］。本研究回顧性分析2008年1月—2013年6月本院240例AP患者臨床資料，探討其凝血功能狀改變對于AP患者病情及預后判斷的意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2013年6月本院住院治療的AP患者240例，其中男115例，女125例，年齡22～76歲，平均(44.25±3.17)歲。根據中國急性胰腺炎診治和分級標準［2］將患者分為:MAP組169例，其中男85例，女84例;年齡22～73歲，平均(43.26±4.24)歲;SAP 組 71 例，其中男36例，女35例;年齡25～76歲，平均(44.37±3.19)歲。另選取同期本院健康體檢者180例為對照組，其中男93例，女87例，年齡21～74歲，平均(43.38±3.19)歲。3組受試者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 檢測指標

患者入院第1天記錄體溫、血壓、心率、呼吸頻率;行動脈血氣分析、血清電解質、血常規檢查，并記錄APACHEⅡ評分。入院第2天清晨空腹抽取靜脈血2 mL，對照組同樣抽取空腹靜脈血，測定3組的部分凝血活酶活化時間(APTT)、凝血酶原時間國際標準化指數(INR)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-dimer)、抗凝血酶?Ⅲ(AT?Ⅲ)活性、血小板計數(PLT)。其中APTT、INR、PT及TT測定采用凝固法;FIB測定采用凝血酶比濁法;D-dimer測定采用免疫乳膠比濁法;AT?Ⅲ活性測定采用發色底物法。

2 結果

2.1 3組血漿凝血功能比較

SAP 組的 APTT、INR、PT、TT、FIB、D-dimer均顯著高于MAP組及對照組(P＜0.05)，AT?Ⅲ活性及PLT均顯著低于MAP組及對照組(P＜0.05)，MAP組與對照組之間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 3組血漿凝血及纖溶指標比較()

表1 3組血漿凝血及纖溶指標比較()

與 MAP組比較，＊＊P ＜0.01;與對照組比較，##P ＜0.01。

指標 SAP組(n=71) MAP組(n=169) 對照組(n=180)APTT/s 48.32 ±3.15＊＊## 35.17 ± 5.79 34.58 ± 4.37 INR 1.78 ±1.13＊＊## 0.87 ± 0.32 0.81 ± 0.35 PT/s 18.24 ±4.17＊＊## 12.58 ± 3.46 12.41 ± 3.16 TT/s 22.16 ±4.17＊＊## 19.38 ± 3.24 19.58 ± 3.36 FIB/(g/L) 5.16 ±1.45＊＊## 3.75 ± 1.43 3.66 ± 0.94 D-dimer/(mg/L) 2.74 ±0.82＊＊## 0.79 ± 0.21 0.82 ± 0.34 AT?Ⅲ活性/% 68.24 ±10.38＊＊## 77.61 ±11.03 79.24 ±10.36 PLT/(×109/L) 140.26 ±34.67＊＊##215.17 ±50.38 220.67 ±34.21

2.2 血漿凝血功能與APACHEⅡ評分的關系

急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)，SAP組為(13.56 ±3.41)分，MAP組為(4.17 ±1.08)分，2組差異比較具有統計學意義(P＜0.01)。單獨選取 SAP組患者血漿凝血功能指標，經 Pearson相關性分析，其中 PT、APPT、D-dimer與APACHEⅡ評分呈正相關，相關系數分別為 0.324、0.358、0.346(P ＜ 0.05);AT?Ⅲ活性、PLT與APACHEⅡ評分呈負相關，相關系數分別為―0.416、0.457(P ＜0.05)。

3 討論

急性胰腺炎(AP)的發病機制目前尚未明確，其中“胰腺微循環障礙學說”和“多種細胞因子和炎癥介質級聯反應學說”占據主導地位。胰腺組織中的單核巨噬細胞被激活，導致血小板和粒細胞被激活，從而激活炎癥反應;而胰酶的釋放、活化會導致彈力蛋白酶、磷脂酶A2(PLA2)、血管活性物質、腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-1(IL-1)等物質向全身釋放炎癥介質，導致AP反應失控，發展成為 SAP［3－4］。研究證實，SAP 患者血管通透性增加，形成胰腺腺泡之間血管的栓塞，并通過組織因子途徑啟動外源性凝血途徑;同時血小板聚集會啟動內源性凝血途徑，2種凝血途徑的過度激活，最終導致纖維溶解亢進［5］。Maeda等［6］認為，AP患者的病理生理機制，除低血容量休克、毛細血管滲漏、缺血微循環紊亂、再灌注損傷、補體系統激活等以外，凝血系統功能紊亂也是重要機制之一，而APACHE評分系統是診斷疾病嚴重程度的指標之一，其評分越高，提示病情越重，預后越差，鑒于APACHEⅡ評分在判斷AP患者的病情及預后方面的作用已經得到廣泛認可［7］，探索其他的病情判定指標對于指導AP的臨床診治可能具有重要意義。

PT和APTT分別是反映外源性與內源性凝血功能的敏感指標，PT和APTT縮短，提示患者血液處于高凝狀態;反之則提示凝血機制障礙［8］。FIB是一種急性期反應蛋白，血漿中含量最高的凝血因子，在急性炎癥時其血漿濃度會增加2～3倍［9］。D-dimer作為高聯纖維蛋白的特異性降解產物，若含量增加說明患者體內存在血栓形成和繼發性纖溶亢進。PLT含量下降可能與內皮損傷導致PLT過度聚集，以及血液循環中各種毒素、炎性細胞因子等通過免疫介導的PLT破壞增多等因素有關。田玉玲等［10］研究發現，SAP患者的PT、APPT較MAP患者顯著延長，且FIB、D-dimer與患者病情呈正相關，PLT則與病情呈負相關。鄭盛等［11］分析了313例AP患者的凝血功能相關指標，發現 PT、APTT、D-dimer與 APACHEⅢ評分之間呈正相關，PLT、AT?Ⅲ與APACHEⅢ評分之間呈負相關，且PT、D-dimer是全身炎癥反應綜合征(SIRS)的發生及病情預后的獨立影響因子。國外不少相關報道也認為，AP患者尤其是SAP患者的凝血功能與病情嚴重程度有密切相關性［12－14］。

本研究分別觀察了169例MAP患者、71例SAP患者及180例健康人的凝血功能，發現SAP組的 APTT、INR、PT、TT、FIB、D-dimer顯著高于MAP組及對照組，AT?Ⅲ活性及PLT顯著低于MAP組及對照組;SAP組的 PT、APPT、D-dimer與APACHEⅡ評分呈正相關，AT?Ⅲ活性、PLT與APACHEⅡ評分呈負相關，結果與相關研究報道相似［10-13］，提示在SAP病情進展過程中，患者的微血管功能及凝血機制遭到破壞，凝血因子被消耗，血液從高凝狀態轉為低凝狀態，最終導致凝血功能異常［15-18］。

綜上所述，AP患者的疾病進程中，觀察APTT、INR、PT、TT、FIB、D-dimer等凝血功能指標變化，可以用來了解患者的微循環障礙狀況，為判定病情輕重程度，改善預后提供依據。

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