維持性血液透析患者營養不良狀況調查及相關因素分析

蔡 旭

(廣東省第二人民醫院，廣東廣州，510317)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病患者的有效替代治療方式，但目前患者的預后仍不理想。國外資料［1］顯示，每年 MHD患者的病死率高達21%～23%。MHD患者中營養不良的發生率為23% ～76%，而營養不良容易誘發感染、心腦血管疾病和營養不良－炎癥－動脈粥樣硬化等并發癥，是影響MHD患者生存率和生存質量的重要因素［2］。本研究調查MHD患者營養不良發生情況及相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月—2013年9月在本院血透室行MHD治療的終末期腎臟病患者138例，年齡20～81歲，平均(66.3 ±12.4)歲，男80例，女58例。所有患者均穩定透析6個月以上，透析齡0.5～11年，平均(3.0±1.6)年。原發病包括慢性腎小球腎炎50例，糖尿病腎病38例，高血壓腎病18例，多囊腎10例，痛風性腎病8例，梗阻性腎病7例，狼瘡性腎病4例，不明病因3例。排除標準［3］:①合并急性感染、活動性肝炎;②近期有創傷、甲狀腺功能亢進的患者;③合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病及后遺癥的患者。

1.2 研究方法

所有MHD患者規律透析2～3次/周，4～4.5 h/次，使用費森尤斯4008s型或貝朗Dialog+型血液透析機，碳酸鹽透析液(流量500mL/min)，一次性聚砜膜透析器，血管通路為半永久透析導管或動靜脈內瘺，血流量250～300 mL/min，肝素或低分子肝素個體化抗凝。因在營養狀況評估中改良定量主觀整體評估表(MQSGA)與其他主觀評估法比較與常用客觀營養指標的復合相關系數最大［4］，且具有經濟及易于開展的優點，因此本研究MHD患者的營養狀態采用MQSGA進行評估，其中正常營養狀態為≤10分，輕中度營養不良為11～20分，重度營養不良為21～35分［5］。138例MHD患者根據評分結果分為2組，評分≤10分者納入正常營養正常組，評分＞10分者納入營養不良組。

1.3 觀察指標

觀察指標包括:①比較2組患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、透析齡等一般資料的差異;②抽取患者血液透析前空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀化驗白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL);采用全自動血細胞分析儀檢測血紅蛋白(Hb);采用免疫比池透射法測定血清超敏C反應蛋白(hs－CRP)。檢測透析后BUN，計算Kt/V，公式:Kt/V= －ln(R －0.008×t)+［(4－3.5×R)×UF/W］，其中 R=透后 BUN/透前 BUN，UF、t、W 分別為超濾量、透析時間、干體質量。調查患者每日蛋白攝入量(DPI)及平均能量攝入(DEI)。

1.4 統計學分析

使用SPSS17.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差()表示，均數的比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究138例患者中，67例患者MQSGA評分≤10分，納入營養正常組;11～20分者有67例，21～35分者有4例，共71例納入營養不良組，營養不良發生率為51.45%，其中重度營養不良發生率為2.90%。單因素分析顯示，2組患者在年齡、BMI、DPI、DEI、Kt/v、Alb、hs － CRP 方面比較差異有統計學意義(P＜0.05)，而在性別、透析齡、Hb、Scr、BUN、TC、TG、HDL、LDL方面差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床生化指標比較

3 討論

隨著MHD技術的廣泛應用及患者人數的不斷增多，MHD患者的營養不良 等慢性并發癥也逐漸引起人們的重視。營養不良容易誘發感染、心腦血管疾病和營養不良－炎癥－動脈粥樣硬化等并發癥，對患者的長期生存和生活質量造成威脅，因而對于MHD患者正確評估、及早診治診斷并糾正影響營養不良發生發展的相關因素對改善MHD患者的預后具有至關重要的作用。營養狀況的評估方法很多，其中MQSGA是被歐洲透析與移植協會血液透析營養指南推薦的可靠工具［6］。本研究以138例 MHD患者作為研究對象，以MQSGA評分對患者營養狀況進行評估，71例患者MQSGA評分≤10分，納入營養正常組;＞10分者有 67例，納入營養不良組，營養不良發生率為51.45%，重度營養不良發生率為2.90%。體質量是脂肪組織、瘦組織和礦物質之和，體質量減少是營養不良最重要的指標之一，BMI加入了身高這一均衡因素，能夠更加客觀反映患者的營養不良狀況［7］。白蛋白在臨床上廣泛用作反映機體內蛋白質儲備功能的指標，是被公認的判斷營養狀況的可靠指標。本研究中營養不良組患者BMI、白蛋白水平也明顯低于營養正常組，與MQSGA評估結果具有較好的相關性。本研究結果顯示，營養不良組患者DPI、DEI、Kt/v低于營養正常組，而年齡、hs－CRP高于營養正常組，差異有統計學意義(P＜0.05)。MHD患者體內腫瘤壞死因子、縮膽囊素等抑制食欲因子水平較高，而刺激食欲因子神經肽等含量較低，加之體內代謝性酸中毒、潴留尿毒癥毒素等因素的影響使患者常出現食欲不振、惡心嘔吐等消化道癥狀［8－9］，進而降低了蛋白質和能量的攝入，使其不能滿足機體需要，導致營養不良的發生。本研究還發現，營養不良組患者DPI、DEI均明顯低于營養正常組，表明營養不良的發生與低蛋白及能量攝入有關。血液透析充分性好的患者可以糾正酸中毒、清除體內毒素，有助于機體內環境的穩定及胃腸道癥狀的改善，促進蛋白質和能量的攝入［10］。本研究中營養不良組患者Kt/v低于營養正常組也證明了這一點。年齡是影響MHD患者的死亡風險因素之一，老年患者由于健康、社會家庭、心理等因素的共同影響，普遍存在營養攝入不合理的現狀。有研究［11］證實，在相同透析充分性的前提下，中老年(＞50歲)MHD患者的飲食蛋白能量攝入及白蛋白水均低于中青年患者。本研究中營養不良組患者的年齡也大于營養正常組，與印荻等［12］研究結果相一致。微炎癥與病原微生物的感染及全身炎癥反應綜合征不同，指機體在各種因素刺激下激活單核巨噬細胞系統釋放促炎癥細胞因子的輕微炎癥反應，是一種具有持續及相對隱匿性的免疫性炎癥。維持性血液透析患者由于透析相關性因素如血管通路、透析膜的生物不相容性、透析液內毒素污染及透析用水不純凈，非透析相關性因素如尿毒癥毒素的蓄積、動脈粥樣硬化、容量超負荷、肥胖癥及遺傳因素等使患者機體普遍存在微炎癥狀態［13］。C反應蛋白是在機體炎癥刺激時由肝臟產生的急性時相蛋白，具有較高的靈敏度，作為炎癥指標在臨床上應用廣泛，目前也作為普遍應用的反應機體微炎癥狀態的標志物。本研究中營養不良患者hs－CRP水平明顯高于營養正常組，說明營養不良組患者存在較高水平的炎癥反應，分析其原因在于炎癥與營養不良具有互為因果的關系:一方面，炎癥因子可引起肌肉蛋白質代謝增加，并降低血清白蛋白的合成;另一方面營養不良可降低機體防御能力進而容易感染［14］。綜上所述，MHD患者營養不良并發癥發生率高，而蛋白及能量攝入、年齡、微炎癥、透析充分性是影響MHD患者營養狀態的重要因素。

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