椎弓根釘結合傷椎固定治療36例胸腰椎爆裂性骨折的療效

劉志富

(陜西省延安市人民醫院創傷骨科，陜西延安，716000)

胸腰椎骨折是臨床常見的一種骨外科疾病，大量臨床研究表明臨床上胸腰段骨折占脊椎總骨折發生率的40%以上，而胸腰段骨折的10%～20%為胸腰椎爆裂性骨折。臨床上胸腰椎骨折的不穩定性，骨折塊移位引起椎管狹窄，脊髓神經損傷是胸腰椎爆裂性骨折的主要特點［1］。胸腰椎骨折的傳統手術方法為胸腰椎后路短節段跨傷椎4枚椎弓根釘固定(4釘法)，但存在復位穩定性較差，術后螺釘易松動、斷裂，手術失敗率較高等缺點。本科2010年3月－2013年3月采用椎弓根釘結合傷椎內固定治療胸腰椎爆裂性骨折患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月—2013年3月在本院骨科住院治療的胸腰椎爆裂性骨折患者72例，男40例，女32例，年齡14～79歲，平均(43.4±6.3)歲，發病0.5～3 d。入院經X線或CT檢查加臨床癥狀診斷為單節段胸腰椎爆裂骨折、單側或雙側椎弓根完整;72例胸腰椎爆裂性骨折患者中合并原發性高血壓19例，冠心病12例，糖尿病7例;致傷原因包括高處墜落傷31例，車禍傷14例，不慎摔傷11例，擠壓傷8例，壓砸傷6例，其他原因引起的2例;骨折損傷部位L1骨折32例，T12骨折19例，L2骨折10例，T11骨折8例，L3骨折3例。術前脊髓神經功能按ASIA2000分級標準評定［2］:A級3例，B級6例，C級11例，D級17例，E級35例。按照隨機數字表法分為對照組(傳統治療的4釘法)和觀察組(經傷椎附加1枚椎弓根釘固定的5釘法)，每組36例。2組患者年齡、性別、病程、骨折類型分布、合并基礎病種等臨床資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者的一般資料

1.2 治療方法

納入患者在全麻下進行手術，均采取俯臥位，腹部懸空。以傷椎為中心的后正中切口，剝離外部肌肉等組織，顯露椎板及關節突，傷椎及其上下各1個椎體，在C臂X光機透視確定傷椎及椎弓根螺釘準確植入部位，采用Roy－camile植入螺釘。對照組采用傳統手術治療方法跨傷椎體上下植入4枚單向椎弓根釘撐開復位傷椎。觀察組手術方法為先在傷椎相鄰的正常椎植入4枚椎弓根螺釘，在傷椎兩側放入連接棒后撐開復位。打傷椎椎弓根擴孔，最后置入螺釘。患者有神經壓迫癥狀者行后路椎板減壓，探查椎管，解除對神經的骨性壓迫，清洗、縫合、放置引流管，術后常規負壓引流1～2 d，抗感染，術前有神經癥狀者應脫水治療。手術螺釘選用蘇州欣榮博爾特醫療器械有限公司提供的RSS1型、3型。

1.3 觀察指標

比較2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、治療費用等圍術期相關性指標;傷椎前后緣高度比、矢狀面Cobb角、神經功能恢復等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用兩樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及住院費用的比較

2組在手術時間、術中出血量及住院費用方面無顯著差異(P＞0.05)，觀察組住院時間顯著短于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 2組患者傷椎前后緣高度及矢狀面Cobb角比較

2組患者術后傷椎前緣高度、后緣高度、矢狀面Cobb角較術前均有顯著差異(P＜0.05或P＜0.01);半年后隨訪，觀察組的傷椎前緣高度、傷椎后緣高度均優于對照組(P＜0.05或P＜0.01)。見表3。

表2 2組患者治療前后神經癥狀、體征評分比較

表3 2組傷椎前后緣高度及矢狀面Cobb角比較

2.3 2組患者在術后神經功能的恢復情況比較

2組患者經過手術半年后機體神經功能損傷有不同程度的恢復，手術前對照組患者根據ASIA分級顯示，神經功能在A級的患者1例，B級患者3例，C級患者5例，D級患者9例，E級患者18例;手術治療后神經功能恢復情況為A級的患者0例，B級患者2例，C級患者3例，D級患者6例，E級患者25例。觀察組手術前A級的患者2例，B級患者3例，C級患者6例，D級患者8例，E級患者17例;手術治療后神經功能恢復情況為A級的患者1例，B級患者1例，C級患者2例，D級患者2例，E級患者30例。手術后對照組有5例患者出現了螺釘松動，2例患者出現斷裂并發癥，觀察組無1例出現斷裂、松動等其他并發癥。見表4。

表4 2組神經功能恢復情況()

表4 2組神經功能恢復情況()

神經功能ASIA分級A B C D E對照組(n=36)組別 時間0 2 3 6 25治療組(n=36)手術前 1 3 5 9 18術后半年手術前 2 3 6 8 17術后半年1 1 2 2 30

3 討論

臨床上對于胸腰椎爆裂骨折患者，首選應進行手術治療，最大限度地減少神經的損傷，恢復神經功能，矯正扭曲變形的傷椎椎體結構，使傷椎復位，重建脊柱的生理彎曲［3］。臨床對于椎弓根釘結合傷椎固定治療胸腰椎爆裂骨折應注意下述問題。

3.1 椎弓根釘結合傷椎固定的入釘點的定位

目前對于胸腰椎爆裂骨折患者一般均在C臂X光機透視確定傷椎的位置及椎弓根螺釘準確植入部位。一般在傷椎上下相鄰的椎骨之間，如果在腰2椎骨以下者用手鉆調整好TSA和SSA角后，在X線影像下根據椎體的長度，選擇合適的螺釘型號進行操作［4－5］。

3.2 手術入路問題

對于胸腰椎爆裂骨折患者，手術的入路方式一般分為前路、后路以及前后聯合三種方式，臨床上根據脊髓損傷情況、傷椎的爆裂程度及方向，生理曲度的改變和傷椎移位情況共同決定的。前入路的特點是手術操作的創傷性比較大，出血較多，需要手術切口較深，患者活動后容易出現螺釘松動，斷裂現象，手術的牢固性較差等;后路相對于前路來說切口較淺，出血較少，損傷小，手術方便操作，手術螺釘固定較為牢固，安全性高。如果胸腰椎爆裂骨折較為嚴重，骨折涉及胸腰椎三柱結構，椎管受壓，必須行前后聯合入路［6－7］。

3.3 傳統手術方式的局限性

臨床上由于胸腰椎爆裂骨折大多為二個脊椎柱以上損傷，所以穩定性較差，同時合并不同程度的脊髓神經損傷。傳統的跨傷椎4枚椎弓根釘固定方法雖然可以恢復椎體高度，但由于椎體壓縮、塌陷，脊柱載荷能力降低，術后易導致椎弓根釘松動、斷裂，使手術失敗，加重病情。對于嚴重失穩的胸腰椎爆裂骨折雖可通過增加固定節段來提高內固定的穩定性，但明顯增加手術創傷和固定脊柱運動節段［8－9］。

3.4 椎弓根釘結合傷椎固定治療胸腰椎爆裂骨折的優點

椎弓根釘結合傷椎固定有利于骨折復位和糾正后凸畸形。椎弓根釘結合傷椎固定可以有效增加脊柱的穩定性。該手術操作方便，能有效縮短手術時間，減少住院費用［10］。本研究表明，與傳統4釘固定術比較，椎弓根釘結合傷椎固定可以有效提高手術治療患者的傷椎前后緣高度及矢狀面Cobb角(P＜0.05或 P＜0.01)，有效恢復受損的神經功能，減少了傳統手術方式帶來的斷釘、斷棒、退釘或釘棒彎曲、傷椎椎體高度及矯正丟失、甚至出現后凸畸形等嚴重并發癥發生。但是二者在手術時間、術中出血量、住院費用方面均無顯著差異(P ＞0.05)。

綜上所述，附加經傷椎椎弓根內固定具有操作簡單、復位準確、創傷較小、療效肯定等優點，是臨床胸腰椎理想的一種治療方法。

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