我院門診中成藥處方分析

北京市昌平區中醫醫院（102200）辛宇峰

中成藥是中醫藥學有機整體的重要組成部分，是在中醫理論指導下，以中藥材為原料，按規定的處方和標準制成具有一定規格的制劑類型。中成藥作為中醫方劑的精華，具有組方嚴謹、療效確切、毒副作用小、攜帶方便的特點，在慢性疾病和疑難雜癥上有獨特的療效。為人民的健康和疾病的預防做出了重要貢獻，在臨床上被廣泛應用，而隨著中藥劑型及品種的逐漸豐富，不合理使用現象也日益增多。筆者對我院2013年9月1日～30日中成藥處方進行篩查，對不合格處方存在的問題進行統計分析，以期規范門診處方，現將筆者的匯總分析結果報告如下，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

抽取我院2013年9月1日～30日中成藥處方19975張。評價依據，2010年6月國家中醫藥管理局會同有關組織專家制定的《中成藥臨床應用指導原則》[1]、《中藥臨床用藥須知》、《處方管理辦法》[2]、《醫院處方點評管理辦法》、藥品說明書及文獻，對其問題進行分析。

2 結果

2.1 本次抽取處方數為19975張，其中不合格處方為713張，占抽樣處方總數3.57%，各科室中成藥分布情況和不合格處方分布情況，見附表1。

2.2 不合格處方指標分布情況見附表2。

3 分析與討論[3]

由于中成藥是按照固定配制，有一定的治療范圍，而臨床病情常錯綜復雜，如果運用得當，可充分發揮各自優勢，增強療效；反之則適得其反。我院臨床中成藥應用不合理主要出現在以下幾個方面。

3.1 辨證與用藥不符 此類處方占11.22%，中藥以辨證施治為基礎，辨證施治是中醫診斷和治療疾病的基本原則，是運用中醫學理論辨析疾病的資料以確立癥候，論證其治則，治法方藥并付諸實施的思維和實踐過程。如處方：患者女，32歲，診斷：風寒感冒病、支氣管炎。處方為：銀翹解毒軟膠囊2粒，每日三次，口服。中醫將感冒分為多種證型，其中最常見的是風寒感冒和風熱感冒，風寒感冒宜選用感冒清熱顆粒、感冒軟膠囊、荊防顆粒等藥性溫熱，具有疏風散寒作用的中成藥，以熱驅寒；風熱感冒宜選用銀翹解毒軟膠囊、銀黃顆粒等藥性寒涼，具有疏風清熱作用的中成藥，以寒制熱。此張處方診斷為風寒感冒，而應用藥性寒涼的銀翹解毒軟膠囊則是“雪上加霜”這樣不僅不能治療疾病，相反會加重病情。

附表1 各科室中成藥分布情況和不合格處方分布情況

附表2 不合格處方指標分布情況

3.2 重復用藥 此類處方占8.42%，同時使用兩種以上組方基本相同的藥物治療一種疾病。由于中成藥是由經方、驗方或協定組成，若對中成藥成分不確定或不是很準確的掌握，在臨床上很容易發生重復用藥的現象。如處方：患者女，48歲，診斷為氣陰兩虧，處方為燈盞生脈膠囊和生脈飲，生脈飲（人參、麥冬、五味子）、燈盞生脈膠囊（人參、麥冬、五味子、燈盞細辛）兩藥成分基本一樣。如患者男，68歲，診斷為冠心病，處方為復方丹參滴丸、丹七片。單從藥物名稱上看不重復，但成分同為丹參、三七、冰片組成。所以臨床醫師在開具中成藥處方時應詳細研究藥品說明書，以減少重復用藥，多種中成藥配合使用時，有可能使某種成分重復用藥。

3.3 聯合用藥不適宜 中成藥合理聯合使用會事半功倍，反之則貽誤病情，重則危及生命。此類處方占14.03%。如診斷為氣血兩虛、咽痛、咳嗽、感冒，處方為生脈飲、藍芩口服液、養陰清肺口服液、感冒清熱顆粒。外感風寒期間不能同時服用補益藥生脈飲，以避免“閉門留寇”。此外，此類處方還有“補中益氣丸、六味地黃丸、感冒清熱顆粒”、“百令膠囊、感冒清熱顆粒、銀黃顆粒”，又如診斷為痹癥，處方為復方雪蓮膠囊、復方小活絡丸、附子理中丸，復方雪蓮膠囊和復方小活絡丸中都含有川烏、草烏；附子理中丸含有附子，草烏、川烏、附子都含有烏頭堿成分，烏頭堿既是主要成分又是有毒成分，口服中毒劑量是0.2mg，致死量是2.5mg。如果聯合應用此類藥物就會導致烏頭堿毒性增加，將產生毒性反應對機體造成傷害。

3.4 藥物配伍不合 此類處方占23.56%，中成藥合理聯合應用事半功倍，若合用產生毒副作用或使藥效降低，則屬于禁忌配伍，中成藥與中成藥的配伍禁忌應遵循“十八反”、“十九畏”原則。如：處方診斷為糖尿病，腎虛，處方為“參芪降糖顆粒加右歸膠囊”，因參芪降糖顆粒含有天花粉，右歸膠囊含附子，天花粉與附子為反藥，此外此類處方還有十味玉泉片加復方小活絡丸；鹿胎膏（人參）加少腹逐瘀顆粒（五靈脂）；祛痰止咳顆粒加痛舒片。祛痰止咳顆粒含有甘遂，痛舒片含有甘草，祛痰止咳顆粒與其他中成藥合用一定要注意配伍禁忌，因許多中成藥成分中都含有甘草。造成這樣的原因是因為醫師可能對藥品成分不是很清楚。應加強對藥品說明書的學習。

3.5 中藥注射劑溶媒選擇不合理 中藥注射劑是我國獨創的新劑型，目前已廣泛應用，療效亦得到了廣泛的認可，但近年來中藥注射劑嚴重不良反應和嚴重不良反應事件被頻繁報道，更多的則是與其在臨床是否合理使用有關，中藥注射劑選用溶媒是否合理也關系到注射劑使用是否安全。從附表2中可以看到，中藥注射劑溶媒選擇不合理占22.72%，其中主要為舒血寧注射液、燈盞細辛注射液、生脈注射液。如燈盞細辛注射液在酸性條件下，其酚類成分可能游離析出，故必須使用0.9%氯化鈉注射液（pH5～7）作為溶媒稀釋，而不能使用葡萄糖注射液（pH3.5～5.5）。不同的中藥注射劑溶于兩種溶媒中微粒增加差異顯著，任何電解質的加入都是降低中藥注射劑穩定性的因素，舒血寧注射液pH值為4.55，所以應選用5%葡萄糖注射液，若選錯溶媒稀釋后常會引起溶液pH值改變，會發生氧化、聚合等化學反應而形成不溶性微粒，因而變態反應發生率很高，嚴重時引起過敏性休克，甚至導致死亡，此類處方占比例較高，主要是醫師對藥品說明書不夠了解。

3.6 用量用法不適宜 此類處方占18.65%，各種成分都有用法不當的發生，《處方管理辦法》明確規定，藥品的用法用量應按藥品說明書規定的常規用量用法使用，特殊情況需超劑量使用時，醫師應當注明原因，并再次簽字或蓋章。而相當多的醫師，尤其是西醫師的觀念中錯誤地認為中成藥藥性和緩，無副作用或很小，隨意加大劑量，很容易造成不良反應的發生。如處方“艾條1支，外用”應為“艾條1支，點燃后灸用，灸患處”，又如“虎力散膠囊0.3g×24粒，2.1g/次，每日三次，口服”，應為“0.3g/次，每日一至兩次，口服”，虎力散膠囊主要成分制草烏、三七、斷節參、白云參，其中制草烏有大毒，其主要成分是烏頭堿為主的雙酯型二萜類衍生物。2010版《中華人民共和國藥典》[4]明確規定制草烏用量為1.5g～3g，本例中虎力散膠囊一日用量為21粒，嚴重超出規定的劑量，有發生不良反應的風險。又如處方傷科接骨片12片/次，每日三次，正確用量為4片/次，每日三次，傷科接骨片主要成分為紅花、土鱉蟲、馬錢子、朱砂、三七、自然銅、乳香、沒藥等，此處方劑量超出3倍，馬錢子大毒，它的治療量與中毒量接近，用量過大，輕者會頭疼、頭暈、舌麻，嚴重時可見全身肌肉強制性痙攣、角弓反張、瞳孔散大、脈搏加快，更嚴重者可致心跳驟停而死亡。

4 建議[5][6][7]

4.1 加強處方質量和藥物臨床質量管理，加大處方點評力度，規范醫師處方行為。本院應多開展處方規范化培訓，讓從事醫療工作的相關人員認真學習《處方管理辦法》、《中成藥臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理辦法》中的相關規定，加大處方點評力度，不斷強化臨床醫師的處方的規范意識及合理應用中成藥的必要性。

4.2 合理應用中成藥的控制措施

4.2.1 遵循辨證施治的用藥原則，中成藥的使用應充分體現辨證論治，辨證論治是保證中成藥安全使用的基本原則。

4.2.2 全面了解中成藥，正確掌握用法用量，嚴格遵守禁忌和注意事項，全面準確了解中成藥的藥物組成及其功能主治，是合理使用中成藥的前提，藥品說明書是使用藥物的法定依據，應認真學習藥品說明書。

4.2.3 注意中成藥的合理配伍，在聯合用藥過程中，要遵循以最少的藥物種類獲得最佳療效的原則，同時充分了解中成藥的配伍應用及相關文獻報道，避免不良反應的發生。如方劑學七情配伍中的“相反”、“十八反”、“十九畏”即屬于用藥禁忌的范疇。功能相同或相近、成分相同的中成藥特別是含有毒性成分的中成藥不宜疊加使用，以達到用藥安全、有效、經濟的目的。

4.2.4 處方評價關口前移，嚴格執行“四查十對”，發現問題及時與醫師溝通，避免用藥差錯的發生，為患者提供安全有效的藥品，促進合理用藥。加強醫師與藥師之間的溝通，積極搜集臨床用藥資料，在院內《藥訊》和院內局域網上介紹新藥和合理用藥知識，供醫師用藥參考。

4.2.5 完善處方點評制度，根據處方點評結果，定期對臨床醫師進行意見反饋，對不合理用藥處方進行通報干預，制約醫師處方的不規范行為。

4.2.6 加強藥師的專業素質培養，提高藥師的專業知識水品，為患者提供安全、有效、經濟的優質服務。同時對于新取得執業醫師資格的住院醫師和進修醫師進行處方書寫、注意事項等入職培訓，促進合理用藥，減少不良反應的發生。

5 結語

本次處方抽查顯示：我院中成藥使用比較廣泛，特別是便民門診、脾胃病科、急診科、骨傷科，說明中成藥以其療效良好、簡便、經濟、安全等特點得到了醫師及患者的肯定，但是醫師處方在辨證用藥、重復用藥、聯合用藥、藥物配伍、用量用法等方面存在問題，特別是便民門診、內分泌科。因此本院應制定相應的措施，提高處方質量，促進臨床合理使用中成藥。