雙額葉重度腦挫裂傷并發中央型腦疝的手術治療

張代龍 吳立平 鄧景陽

南方醫科大學附屬東莞石龍人民醫院，廣東東莞 523326

雙額葉重度腦挫裂傷并發中央型腦疝的手術治療

張代龍 吳立平 鄧景陽

南方醫科大學附屬東莞石龍人民醫院，廣東東莞 523326

目的探討雙額葉重度腦挫裂傷并發中央型腦疝的手術治療。方法選擇該院2008年1月—2013年1月收治的經CT確診為雙額葉重度腦挫裂傷并發中央型腦疝患者32例，根據患者的CT結果及臨床表現，應用單側去骨瓣減壓術或雙側去骨瓣減壓術治療，對手術結果進行總結分析。結果術后隨訪1年后結果顯示，32例患者中存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%；其中單側去骨瓣減壓術死亡1例，雙側去骨瓣減壓術死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，多器官衰竭死亡1例。根據GCS評分評價治療效果，結果顯示：良好12例(37.5%)，輕殘11例(34.38%)，重殘3例(9.38%)，植物生存2例(6.25%)，死亡4例(12.5%)。結論雙側額葉重度腦挫傷患者往往臨床表現比較隱匿，病情進展快，應及時根據手術指征采取手術治療，可有效改善患者預后。

雙額葉重度腦挫裂傷；腦疝；手術

由于額葉為腦功能相對的“啞區”，受傷早期患者意識障礙相對較輕，因此，雙額葉腦挫裂傷不容易引起醫生及患者家屬的重視，往往延誤治療[1]。由于特殊的解剖部位，隨著腦水腫的逐漸加重，極易發生中央型腦疝，導致呼吸、循環功能衰竭，甚至死亡[2-3]。該研究為探討了雙額葉重度腦挫裂傷并發中央型腦疝的手術治療，該研究選取該院2008年1月—2013年1月收治的經CT確診為雙額葉重度腦性裂傷并發中央型腦疝患者32例為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2008年1月—2013年1月收治的經CT確診為雙額葉重度腦挫裂傷并發中央型腦疝患者32例，男19例，女13例，年齡5~62歲，平均年齡（41.8±8.3）歲。車禍傷15例，鈍器擊打傷8例，滑跌傷2例，墜落傷4例，其他3例。傷后至入院時間1~10 h，平均（8.4±1.2）h。

1.2 臨床表現

意識清楚、頭痛、惡心、嘔吐18例，意識模糊14例，淺昏迷7例，昏迷4例，深昏迷2例，去腦強直1例。21例患者初期意識障

礙不明顯而后出現意識障礙，5例傷后即出現原發性昏迷，6例存在中間清醒期隨后昏迷。瞳孔單側散大9例，雙側散大6例，肢體偏癱12例，腦膜刺激征陽性19例，錐體束征陽性15例。GCS評分：3～8分7例，9～12分19例，13～15分6例。所有患者均符合手術適應證，排除手術禁忌證后，急診行手術治療。

1.3 CT檢查

傷后患者急診CT檢查顯示，廣泛雙額葉腦挫裂傷，雙額葉底部或雙額葉內有斑片狀挫裂傷灶或高密度出血灶，伴有高密度多發性小血腫25例，其中硬腦膜外血腫7例，硬腦膜下血腫18例。所有患者均表現為雙側側腦室額角、環池、鞍上池、第三腦室、四疊體池、基底池受壓縮小甚至消失，中線無明顯移位。合并蛛網膜下腔出血及少量薄層硬膜下血腫8例，伴有額部硬膜外血腫3例。

1.4 手術治療方法

所有患者均采用全身麻醉，冠狀切口開顱手術治療，單側去骨瓣減壓術11例，雙側去骨瓣減壓術17例，標準去大骨瓣減壓4例，術中清除血腫及壞死腦組織病灶，以充分減壓，頭皮全層嚴密縫合。術中對患者生命體征密切監測。術后囑患者抬頭不超過30°，20%甘露醇注射液125 mL靜脈滴注，3次/d。術后電話隨訪1年，觀察治療效果。

1.5 評價標準

根據GCS評分評價標準，①良好：成人能正常工作、學習；②輕殘：生活能自理；③重殘：生活需他人照顧；④植物生存。

2 結果

術后隨訪1年后結果顯示，32例患者中存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%；其中單側去骨瓣減壓術死亡1例，雙側去骨瓣減壓術死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，多器官衰竭死亡1例。

根據GCS評分評價治療效果，結果顯示：良好12例(37.5%)，輕殘11例(34.38%)，重殘3例(9.38%)，植物生存2例(6.25%)，死亡4例(12.5%)。

3 討論

目前，隨著車禍、意外傷害等事故的頻發，腦挫裂傷的發生率呈現逐年增高的趨勢。雙額葉挫裂傷的患者在受傷初期多神志清醒或嗜睡，無明顯的神經系統定位體征，一旦發生中央型腦疝，病人立即陷入昏迷狀態，甚至呼吸、心跳驟停而死亡[4]。雙側額葉挫傷的腦組織可以導致嚴重的腦水腫或腦內血腫形成，顱內壓急劇升高，同時壓迫腦中線結構并使之向下移位，導致中央腦疝的形成[5]。中央型腦疝逐漸發展，可以造成嚴重的顱腦損傷的臨床癥狀[6]。結合CT檢查結果、患者Homer征，以及初期意識障礙不明顯，而后意識障礙加重、瞳孔的變化則可以確診[7]。該組患者21例患者初期意識障礙不明顯而后出現意識障礙，5例傷后即出現原發性昏迷，6例存在中間清醒期隨后昏迷。瞳孔單側散大9例，雙側散大6例，因此，在選擇治療時，不能根據患者的意識狀態、血腫大小等來選擇方案及時機。患者在保守治療期間，應每日行 CT復查，如患者意識障礙逐漸加重，瞳孔發生變化，GCS評分下降，CT示顱內血腫增大，水腫明顯，腦室、腦池及額角由于受壓明顯變小甚至消失，則應立即行手術治療[8]。該組患者均于全麻下行開顱術，選擇術式根據以下原則：先處理血腫較大一側，單側血腫＞30 mL者行單側去骨瓣減壓術；雙側血腫等大的患者，為防止清除一側血腫后另一側血腫繼續發展，故應對雙側血腫同時處理，采取雙側去骨瓣減壓術。該組采用單側去骨瓣減壓術11例，雙側去骨瓣減壓術17例。該組術后隨訪1年后結果顯示，32例患者中存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%；其中單側去骨瓣減壓術死亡1例，雙側去骨瓣減壓術死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，多器官衰竭死亡1例。根據GCS評分評價治療效果，結果顯示：良好12例(37.5%)，輕殘11例(34.38%)，重殘3例(9.38%)，植物生存2例(6.25%)，死亡4例(12.5%)。陳晉等[4]也觀察了37例重度雙額葉腦挫裂傷并發中央型腦疝的治療方法，結果顯示良好17例，輕殘14例，重殘1例，植物生存2例，死亡3例，結果與該次結果相一致，提示，對于該類患者必須采取盡早手術，必要時可以去骨瓣減壓，能夠明顯改善患者的預后。

綜上所述，臨床醫師對于雙側額葉腦挫裂傷未達到手術指征需要進行保守治療的患者，要嚴密觀察病情的變化，放寬手術指征，及時采取手術治療，以免造成嚴重后果。術中要做到充分減壓，使疝下的腦組織及時復位，術后采取正確的輔助治療方法，可取的比較滿意的治療效果。

[1]朱青峰，王國芳，周志國.雙額葉腦挫裂傷不同時期去骨瓣減壓術臨床效果分析[J].中國醫師進修雜志，2013,36（23）：65-67.

[2]Dong JR，Cai XJ，Wang B，et al.Intracranial pressure monitoring for special patterns0ffrontal lobe contusions[J].Chin J Tmumai01，2010，13 (1)：51-54.

[3]李鑫，劉少波.單側開顱大腦鐮下切開治療雙額葉腦挫裂傷：附30例報告[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16(7)：427-428.

[4]陳晉.李玻，鄭文明.雙額葉重度腦挫裂傷并發中央型腦疝的手術治療[J].國際神經病學神經外科學雜志，2009，36(5)：403-405.

[5]王飛，冉啟山，李航，等.雙額葉重度腦挫裂傷的早期救治體會[J].重慶醫科大學學報，2010,35（7）：1127-1128.

[6]范洪庚.軟通道與硬通道介入技術治療高血壓腦出血臨床療效對比[J].中國綜合臨床，2010，26(11)：1206-1208.

[7]陳煜.賴潤龍，李勇.對沖性前額葉腦挫裂傷診治策略[J].中國基層醫藥，2010，17(14)：1915-1916.

[8]黃文飛，黎岳強，郭柞國，等.“三3”分法在顳額葉腦挫裂傷治療決策中的應用研究[J].中國基層醫藥，2011，18(4)：502-504.

Surgical Treatment for Severe Bilateral Frontal Brain Contusion Complicated by Central Herniation

ZHANG Dailong WU Liping DENG Jingyang
Dongguan Shilong People's Hospital Affiliated to Southern Medical University,Dongguan,Guangdong Province,523326,China

ObjectiveTo investigate the surgical treatment for severe bilateral frontal brain contusion complicated by central herniation.Methods32 patients diagnosed as severe bilateral frontal brain contusion complicated with central herniation by CT in our hospital from January 2008 to January 2013 were selected.According to the results of CT and clinical manifestations,the patients were treated with unilateral decompressive craniectomy or bilateral decompressive craniectomy,and the surgical results were summarized and analyzed.ResultsThe result of postoperative 1-year follow-up showed that of the 32 cases,28 cases survived,4 cases died,including 1 case died of unilateral decompressive craniectomy,1 case died of bilateral decompressive craniectomy,1 case died of respiratory failure,and 1 case died of multi-organ failure,the mortality rate was 12.5%.The therapeutic effect was evaluated by GCS score,the results showed that good in 12 cases(37.5%),mild disability in 11 cases(34.38%),severe disability in 3 cases(9.38%),plant survival in 2 cases(6.25%),4 cases of death(12.5%).ConclusionThe clinical manifestations of severe bilateral frontal brain contusion are often dormant,and the disease progresses rapidly,timely surgical treatment based on the surgical indications can effectively improve the prognosis of the patients.

Severe bilateral frontal brain contusion;Cerebral hernia;Surgery

R4

A

1674-0742（2014）08（a）－026-02

2014-05-04）

張代龍(1971.3-)，男，湖北人，研究生，副主任醫生，研究方向：神經外科。