探索充氣式腹膜入路腎鏡下治療感染性壞死性胰腺炎的療效

黃祖東++++++李定明++++++黃翠媚++++++李前++++++袁錦梅

[摘要] 目的 探索分析充氣式腹膜后入路腎鏡下治療感染性壞死性胰腺炎的臨床療效。方法 選取該院從2011年1月—2013年2月前來(lái)就診的105例感染性壞死性胰腺炎患者，回顧性分析這些患者接受充氣式腹膜后入路腎鏡下治療后的臨床效果。 結(jié)果 105例感染性壞死性胰腺炎患者全部存活下來(lái)，術(shù)后住院所需時(shí)間8～98 d，平均為27 d，這些患者僅接受一次手術(shù)的有60例，接受兩次手術(shù)治療的有25例，接受3次手術(shù)治療的有20例。10例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，10例由于腹腔內(nèi)的感染灶無(wú)法通過(guò)實(shí)施腹膜后的治療方式進(jìn)行手術(shù)，故而進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)最終治愈。結(jié)論 采用充氣式腹膜后入路腎鏡下的方法來(lái)治療感染性壞死性胰腺炎臨床療效較好，還可減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 充氣式腹膜后入路腎鏡；感染性壞死性胰腺炎；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（c）-0097-02

在急性胰腺炎類型中感染性壞死性胰腺炎是最為嚴(yán)重的一種疾病，常常會(huì)導(dǎo)致多種臟器的功能衰竭，病死率較高，開(kāi)腹清除壞死灶、術(shù)后進(jìn)行持續(xù)腹腔沖洗和引流是傳統(tǒng)常用的外科治療方法[1]。但是開(kāi)腹創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者死亡率增高，且易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，充氣式腹膜后入路腎鏡下的治療方法相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)來(lái)說(shuō)較為成熟[2]，清除壞死灶、腹腔引流的效果較好，還減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。為探索分析充氣式腹膜后入路腎鏡下治療感染性壞死性胰腺炎的臨床療效，選取該院從2011年1月—2013年2月前來(lái)就診的105例感染性壞死性胰腺炎患者進(jìn)行充氣式腹膜后入路腎鏡下治療，效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取105例接受充氣式腹膜后入路腎鏡下治療的感染性壞死性胰腺炎患者，其中男75例，女30例，年齡在20～69歲之間，平均年齡（45±5.4）歲。有50例是由于膽石源性造成，30例由于酒精性，高脂血癥25例。10例患者行開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行清除壞死組織、引流，術(shù)后存有感染性壞死灶。如果患者有膿毒血癥的癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行腹部CT檢查，若影像結(jié)果顯示腔內(nèi)有氣體則存在感染，若沒(méi)有氣體存在，并且排除了其他發(fā)熱原因，此時(shí)可在CT下行穿刺，穿刺結(jié)果顯示是膿液表示有感染，同時(shí)進(jìn)行引流，然后根據(jù)患者癥狀及體征的情況來(lái)決定是否行腎鏡下手術(shù)以及何時(shí)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前術(shù)中處理 術(shù)前所有患者均從左側(cè)行腹膜后的經(jīng)皮置管引流，引流2～12 d后，行充氣式腹膜后入路腎鏡下治療感染性壞死性胰腺炎患者，清除壞死組織[3]。患者進(jìn)行全麻后仰臥位，左側(cè)腰背部適當(dāng)抬高一定角度方便手術(shù)，在引流管周圍做一切口，拔除引流管，交換導(dǎo)絲，利用鞘管順著導(dǎo)絲擴(kuò)張隧道，然后置入去帽戳卡，抽出鞘管，此時(shí)自行流出部分膿液，通過(guò)戳卡進(jìn)氣孔向內(nèi)注入適量溫鹽水，置入硅管吸出膿液及壞死組織。安裝戳卡帽注入二氧化碳，壓力在12 mmHg內(nèi)，向膿腔置入腎鏡，采用無(wú)創(chuàng)腸鉗進(jìn)行壞死組織的清除工作，清除不徹底者繼續(xù)使用鹽水沖洗、硅管吸引、充氣、清除術(shù)[4]。確定清除干凈后，向壞死腔置入灌洗引流管進(jìn)行液體引流，若引流正常則結(jié)束手術(shù)，之后持續(xù)灌洗引流，如需再次手術(shù)，還可通過(guò)相同通道進(jìn)行操作。

1.2.2 術(shù)后處理 所有經(jīng)過(guò)充氣式腹膜后入路腎鏡下治療的患者在術(shù)后均要進(jìn)行生理鹽水持續(xù)灌洗、引流，每周還需做藥敏試驗(yàn)以適當(dāng)調(diào)整抗生素用量[5]。術(shù)后1周行腹部CT掃描，觀察壞死灶清除情況和引流管放置的位置，根據(jù)影像結(jié)果來(lái)決定是否需要再次手術(shù)。如果腹部CT掃描結(jié)果顯示壞死組織完全清除，且灌洗引流管連續(xù)兩天無(wú)殘?jiān)壳辶梁螅瑒t可逐步退出引流管，直到全部退出為止[6]。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)充氣式腹膜后入路腎鏡下治療105例感染性壞死性胰腺炎患者后，所有患者全部存活下來(lái)，術(shù)后住院所需時(shí)間8～98 d，平均為27 d，這些患者僅接受一次手術(shù)的有60例，接受兩次手術(shù)治療的有25例，接受3次手術(shù)治療的有20例。10例由于腹腔內(nèi)的感染灶無(wú)法通過(guò)實(shí)施腹膜后的治療方式進(jìn)行手術(shù)，故而進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)最終治愈。無(wú)內(nèi)外分泌功能障礙，術(shù)后有10例并發(fā)癥，分別為膿腔滲血、十二指腸瘺，前者停止沖洗后滲血停止，后者保守治愈。

3 討論

清除壞死組織、術(shù)后持續(xù)灌洗引流是治療感染性壞死性胰腺炎的原則，傳統(tǒng)方法采用開(kāi)腹進(jìn)行，但是其創(chuàng)傷大而且死亡率高，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與探索，學(xué)者發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)清除壞死灶、灌洗引流創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，死亡率較于傳統(tǒng)方法也降低[7]。但是一般情況下一次手術(shù)難以完全清除壞死組織，手術(shù)次數(shù)較多，住院所需時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。而充氣式腹膜后入路腎鏡技術(shù)解決了上述問(wèn)題，因?yàn)槌錃夂竽撉豢臻g增大，部分不易發(fā)現(xiàn)的壞死灶也隨之顯現(xiàn)，而且充氣后有利于壞死組織與膿腔壁組織進(jìn)行分離，視野清晰，效率也大大提高[8]。感染性壞死性胰腺炎的壞死灶大多在體尾部，常會(huì)伴有胰周脂肪組織不同程度的壞死，清除胰體尾部的壞死灶后就可順利清除胰周脂肪組織。采用充氣式腹膜后入路腎鏡治療清除胰腺壞死組織，術(shù)后1周需要前來(lái)復(fù)查，CT掃描顯示如果有殘留膿腔且腎鏡下無(wú)法處理，則考慮開(kāi)腹。術(shù)后如果有腸瘺或胰瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)一般進(jìn)行保守治療即可治愈，必要可實(shí)施再次手術(shù)[9-10]。

該研究出現(xiàn)10例無(wú)法通過(guò)腹膜后實(shí)施手術(shù)，殘留部分進(jìn)行小切口開(kāi)腹也經(jīng)治愈。使用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療感染性壞死性胰腺炎再次實(shí)施手術(shù)者有40%，術(shù)后往往易發(fā)生炎癥、粘連等并發(fā)癥，而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不易操作，而充氣式腹膜后入路腎鏡手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，患者容易接受，術(shù)后兩周內(nèi)癥狀會(huì)有明顯改善，住院所需時(shí)間縮短。該研究采用充氣式腹膜后入路腎鏡治療105例感染性壞死性胰腺炎患者全部存活，術(shù)后住院時(shí)間平均為27 d，沒(méi)有發(fā)生內(nèi)外分泌功能障礙的患者，有少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥也得到及時(shí)處理并治愈。

綜上所述，充氣式腹膜后入路腎鏡下治療感染性壞死性胰腺炎臨床效果較好，其具有清除率高、創(chuàng)傷小、易操作、并發(fā)癥少、死亡率低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，使之具有良好的應(yīng)用前景。可作為治療感染性壞死性胰腺炎的首選治療方法。

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（收稿日期：2014-03-16）endprint