惡性梗阻性黃疸的治療現狀與進展

歐盛秋++++++馬亦龍

[摘要] 在臨床各類疾病中，惡性梗阻性黃疸是其中治療難度較高的一種，且會對患者身體造成嚴重損害。惡性梗阻性黃疸發病率以及致死率在近年來逐漸上升，并逐步為臨床所關注。惡性梗阻性黃疸治療方案較多，主要包括經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）、經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP），以及基于此衍生出的其他新型治療方案。該研究概述了惡性梗阻性黃疸的治療現狀，對各種治療方法的特點、優勢、不足和進展進行了探討，以期有所幫助。

[關鍵詞] 惡性梗阻性黃疸；經皮肝穿刺膽道引流；經內鏡逆行性胰膽管造影術；治療

[中圖分類號] R575 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（c）-0197-02

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice， MOJ）多因肝癌、膽管癌、轉移性癌以及胰腺癌對左右肝管主干、肝總管以及膽總管造成壓迫或者侵犯，引發膽管狹窄，最終導致肝功能損害、膽汁淤積的一系列癥狀，在臨床各類難治性疾病中屬于較為常見的一種，往往會對患者機體造成嚴重損害[1]。據相關研究發現[2]，惡性梗阻性黃疸患者中，能夠接受姑息性引流治療者約為80%，剩余患者即便可以接受根治性手術治療，5年生存率也極為低下，據統計為5%～8%。基于此，該研究對惡性梗阻性黃疸的治療現狀與進展做一綜述如下，希望為臨床診治惡性梗阻性黃疸有所指導。

1 患者機體病理生理受惡性梗阻性黃疸的影響分析

對于惡性梗阻性黃疸患者而言，其通常伴有凝血功能障礙、繼發性感染、肝腎功能受損以及免疫功能障礙，若缺乏及時救治，患者往往會因癌腫廣泛轉移而死亡，或者因病情惡化導致全身性病理生理損害，最終喪失生存機會。①凝血功能障礙：有學者[3]研究發現，阻塞性黃疸時機體凝血活性升高、血管內皮受損導致血小板粘附能力提高、代償性抗凝能力提高均會造成凝血功能障礙。②肝細胞受損：肝細胞會受到來自膽色素以及膽汁酸所產生的細胞毒作用，抑肝再生因子表達會隨之增強，肝細胞再生因此出現障礙。③腸道屏障受損：對于內毒素或細菌移位而言，腸粘膜因梗阻性黃疸影響而受損是關鍵，當腸道細菌繁殖以及內毒素分別不再受到膽汁膽鹽的抑制效果以及中和降解作用后，腸道細菌就會開始過度繁殖，由此使內毒素量增高。有學者[4]對阻塞性黃疸大鼠進行10 d后門靜脈血樣采集，檢測其中的內毒素水平，并對其小腸組織實施病理學觀察，結果發現血液樣本中內毒素指數上升，腸黏膜變薄，絨毛密度下降，說明阻塞性黃疸會破壞腸黏膜屏障并導致內毒素血癥。④免疫功能障礙：與體液免疫功能障礙相比，細胞免疫功能障礙的后果更為嚴重。據臨床研究表明[5-6]，細胞免疫功能障礙可能與內毒素血癥、高膽紅素以及高膽汁酸血癥具有一定關聯性。

2 惡性梗阻性黃疸的臨床治療方案

現階段，膽道惡性梗阻的治療方案通常分為3種，即內鏡下膽汁引流術、外科手術以及經皮經肝膽管引流術。臨床通常以患者病變部位/病變范圍、疾病性質以及全身性因素作為選擇治療方案的基本依據，且對如下治療原則達成基本共識：在實際條件允許的情況下，盡量選擇根治性手術，若患者無法接受根治性手術，則考慮選擇引流治療或實施姑息手術。

①外科手術處理方案。在惡性梗阻性黃疸的各類根治性外科治療方案中，胰十二指腸切除術可謂是其中的經典術式，然而根治性手術由于缺乏寬泛的治療指征，所以大多數患者只能接受引流術治療；在姑息性減黃的處理方案中，膽腸Roux-en-Y吻合術[7]為其中的經典術式，但是鑒于大部分膽胰腫瘤患者健康狀況堪憂，身體素質相對較差，很難耐受開腹手術造成的創傷及應激反應。目前，腹腔鏡技術逐步趨于成熟，通過腹腔鏡支持來實施膽管空腸Roux-en-Y吻合術有了技術層面的可能性，并且有學者[8]相繼報道了這一術式的成功。該術式在微創環境下完成，不會對患者造成過大的手術打擊，患者生存質量得以保證。

②經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）。PTCD術式能夠緩解膽管內壓力，在一定程度上有利于恢復肝細胞功能；通過引流術將含內毒素過多的膽汁排出體外，使患者內毒素血癥得到緩解，這對于惡性梗阻性黃疸患者而言確實是一種能夠顯著延長生存時間、改善生活質量的有效方案，但同樣也存在術后大量丟失膽汁的缺點[9]。有學者[10]對此進行深入研究，對接受PTCD治療的患者實施膽道支架植入術，具體操作是在DSA下經PTCD竇道將膽道金屬支架植入，由以往的外引流改為內引流。這種在常規PTCD治療基礎上改良而來的術式與生理性膽汁引流較為相似，梗阻性黃疸的治療由此揭開了新的一頁。

③經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）。在梗阻性黃疸的治療手段中，ERCP是一種集診療于一體的方案，經ERCP支架植入術方便快捷，不會造成過大創傷[11]，且成本較低，避免了因昂貴的手術治療費用而導致患者望而卻步。根據制作材料的差異，可將現階段的膽道支架分為金屬支架以及塑料支架兩種，通常來說，彈道惡性梗阻、膽道良性狹窄術前治療等短期引流術中一般應用塑料支架；而無法實施根治手術的惡性梗阻患者等需要長時間支架擴張引流者往往應用金屬支架。一項對比兩種支架療效的研究[12]表明，對于惡性梗阻患者而言，兩種支架對其生存率的改善并差異無統計學意義，但是在選擇金屬支架的情況下，支架開放時間可得到顯著延長，抗生素應用率更少，住院天數更短，其ERCP次數以及最終醫療費用也可得到有效控制。相關學者[13]在近年來研制出了覆膜金屬支架（將聚亞安脂被膜覆蓋在金屬篩孔表層），可用于控制腫瘤免于內向型生長、支架網眼內生長，同時還可使暢通引流時間得到延長，支架留置時間也隨之延長。

④射頻消融術。射頻熱消融術（RAF）。RAF是一種微創性腫瘤原位治療技術，即借助于超聲或CT等影像技術引導，將電極針直接插入腫瘤內，通過射頻能量使病灶局部組織產生高溫、干燥，最終凝固和滅活軟組織及腫瘤。其工作原理為：當電子發生器產生射頻電流時，通過裸露的電極針使其周圍組織內的極性分子和離子振動、摩擦，繼而轉化為熱能。其熱能隨時間逐漸向外周傳導，從而使局部組織細胞蛋白質發生不可逆的熱凝固變性、壞死。研究[14]發現，射頻消融組織周圍過度區的亞損傷細胞的HSP70表達增加，提高了細胞的免疫原性，激活腫瘤抗原特異性免疫應答，誘導特異性CD4+和CD8+T淋巴細胞反應，從而增強機體抗腫瘤的免疫力[15]。endprint

3 小結

綜上所述，對于治療難度較高的惡性梗阻性黃疸，臨床首先應綜合各類實驗室技術以及影像學手段予以確診，并參考患者實際情況以及適應證來選擇相應的處理方案，并基于惡性梗阻性黃疸患者的治療，盡可能建立一個相對規范的模式，確保每一個患者能夠得到規范化、個性化和合理化的治療，確保患者在最大程度上獲益。

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（收稿日期：2014-03-29）endprint