鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎療效觀察

張衛(wèi)東

[摘要] 目的 探討分析慢性淚囊炎采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)進(jìn)行治療的療效。方法 選擇2008年1月—2012年12月在該院接受治療的慢性淚囊炎患者100例，隨機(jī)均分為觀察組與對照組，每組50例。全部患者例行檢查、沖洗淚囊，將抗生素眼液和淚囊碘油滴入結(jié)膜囊造影。觀察組患者使用鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，對照組則使用淚囊鼻腔吻合術(shù)。手術(shù)之后兩組患者持續(xù)3～5 d使用抗生素。向鼻腔里滴入呋喃西林鼻液，5次/d，治療4周。抗生素和地塞米松眼液滴入結(jié)膜囊，3次/d，共滴4周，定時清洗淚道，跟蹤調(diào)查6個月～1年。結(jié)果 全部患者成功完成手術(shù)，觀察組治愈患者41例41眼，占82.0%，有效手術(shù)5例5眼占10%，總有效率為92.0%，對照組治愈23例23眼，占46.0%，有效治療6%，總有效率52.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)失敗4例4眼，2例外傷導(dǎo)致的鼻腔結(jié)構(gòu)異常；2例鼻內(nèi)造孔封閉；對照組手術(shù)失敗8例8眼，6例骨孔過小，彼此之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2例淚囊未切開。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)對于慢性淚囊炎的治療有很多優(yōu)點，出血少、并發(fā)癥降低，在臨床中值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 慢性淚囊炎；鼻腔造孔術(shù)；臨床療效

[中圖分類號] R779 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）03（b）-0042-02

慢性淚囊炎屬于臨床中眼科的常見多發(fā)病，發(fā)病原因可能是因為異常發(fā)育、手術(shù)外傷、眼部感染等，主要特點是淚囊感染、眼淚自流的特點，主要治療方向是在鼻內(nèi)部重新構(gòu)建引流通道，消除感染。臨床中慢性淚囊炎運用鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)進(jìn)行醫(yī)治，手術(shù)直接，視野清晰、創(chuàng)傷小、對面部及淚腺生理功能損傷，同時手術(shù)簡單易行，療效好等特點[1]。為探討分析慢性淚囊炎采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)進(jìn)行治療的療效，該研究選擇2008年1月—2012年12月在該院接受治療的慢性淚囊炎患者100例，取得明顯效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院接受治療的慢性淚囊炎患者100例，隨機(jī)均分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組50例患者50眼，男9例9眼，女41例41眼，年齡35～70歲，發(fā)病時間在1年之下的為20例20眼，2～3年15例15眼，超過兩年15例15眼；對照組50例患者50眼，男12例12眼，女38例38眼，年齡41～72歲，發(fā)病時間在1年之下的為13例13眼，2～3年19例19眼，超過兩年18例18眼。兩組患者經(jīng)過保守治療后沒有明顯效果，并將鼻竇炎、鼻息肉排除。兩組患者在性別和年齡及臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可以比較。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)中使用鼻內(nèi)窺鏡（0°和30°）以及相應(yīng)的手術(shù)器械。鼻腔表面麻醉使用20 mL的2%地卡因和1∶800的2 mL腎上腺素配合使用；5 mL、2%利多卡因和1 mL、1∶800腎上腺素對鼻腔粘膜麻醉。如果伴隨發(fā)生鼻腔病變先行對應(yīng)治療，在鼻腔淚骨使用電鉆做出8 mm×14 mm骨窗，將淚囊內(nèi)壁處于暴露中。從淚小點開始由淚道探針進(jìn)入淚囊，若是將探針稍稍用力就可以看見的鼻甲前方黏膜突起[2]。前端的粘膜突起使用彎狀刀切開，多余組織和肉芽用篩竇鉗剔除，并使用針尖磨平的穿針將5號尼龍線從淚囊小點進(jìn)入鼻腔，透過鼻內(nèi)鏡觀察可將尼龍線從鼻腔拉出，乳膠手套皮環(huán)扎緊。在淚囊小點將尼龍線收緊，使橡皮環(huán)得一端投入造孔并深入鼻腔，將尼龍線用膠布固定在額部皮膚，并用明膠海綿進(jìn)行止血，手術(shù)之后第5天使用4萬U慶大霉素配合5 mg地塞米松對淚道進(jìn)行清洗，1次/周，共進(jìn)行3次。手術(shù)之后定期對吻合口的粘膜恢復(fù)檢查，對一些局部水腫和創(chuàng)面結(jié)痂進(jìn)行處理，術(shù)后3個月可將支撐物取出[3]。

1.3 術(shù)后鼻內(nèi)窺鏡下觀察及處理

①使擴(kuò)張管在遠(yuǎn)處并使造孔周圍沒有肉芽，患者在手術(shù)之后進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡檢查1次/周，及時將肉芽清除。患者手術(shù)2個月后，若是造孔周圍沒有肉芽產(chǎn)生，3個月后可以拔管；②淚囊和淚道慢性炎癥消除，患者在手術(shù)之后要全身使用抗生素，1周之后停止，之后每天使用抗生素眼藥水點3次，生理鹽水沖洗淚道，1次/d，直到拔管；③預(yù)防造孔處阻塞，手術(shù)之后的1周內(nèi)每天進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡檢查，及時清除淚囊血液和一些分泌物，采用減充血劑及噴霧劑噴鼻，2次/d，降低炎癥發(fā)生[4]。

1.4 治療標(biāo)準(zhǔn)

治療效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效。治愈：鼻內(nèi)窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，皮質(zhì)化、不自主流淚癥狀消失，淚道順暢；好轉(zhuǎn)：在中鼻甲前端外側(cè)的淚囊形成造孔，癥狀輕，加壓沖洗淚道導(dǎo)致順暢；無效：癥狀沒有明顯改善，淚道經(jīng)過加壓沖洗也不通暢[5]。

1.5 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用SPSS16.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料進(jìn)行c2檢驗。

2 結(jié)果

全部患者成功完成手術(shù)，觀察組治愈患者41例41眼，占82.0%，有效手術(shù)5例5眼占10.0%，總有效率為92.0%，對照組治愈23例23眼，占46.0%，有效治療6%，總有效率52.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)失敗4例4眼，2例外傷導(dǎo)致的鼻腔結(jié)構(gòu)異常；2例鼻內(nèi)造孔封閉；對照組手術(shù)失敗8例8眼，6例骨孔過小，2例淚囊未切開。 見表 1。

3 討論

患者慢性淚囊炎大部分是由以往結(jié)膜慢性炎性反應(yīng)引起的，鼻淚管受到阻塞或是狹窄，淚道的排泄功能不順暢，淚液在淚囊內(nèi)長期停留，對淚粘膜起到刺激作用，是細(xì)菌在其內(nèi)部生長繁殖，淚囊充血，這使得患者常常流淚，如果急性發(fā)作或者膿液不自覺流出，會令患者非常痛苦[6]。

手術(shù)成功的關(guān)鍵是能夠準(zhǔn)確找到淚腺的位置并開窗，骨窗大小和擴(kuò)張器置留的長短。① 手術(shù)過程將淚腺準(zhǔn)確定位，淚囊投射到鼻腔的外側(cè)位置定于中鼻道前端，與中鼻甲相平，淚囊內(nèi)壁和鼻腔之間相隔的鼻粘膜、上頜骨突以及淚骨前部，將上頜骨突以及淚骨前部移除可將淚囊內(nèi)壁漏出來，呈淡藍(lán)色。為了更準(zhǔn)確地將此定位，同時可以將探針導(dǎo)入淚小點和淚小管，確定淚囊是否暴露。一些國外相關(guān)文獻(xiàn)[7]表明淚囊位于鼻腔外側(cè)壁的上部，并不是完全和中鼻甲水平。導(dǎo)致這種情況可能是國內(nèi)外人體發(fā)育的不同，從而說明探針導(dǎo)入定位的準(zhǔn)確。② 骨窗盡可能開大一點，這樣會對較大的淚囊鼻腔造孔有好處，提高開放率。③ 該次研究的病例是在擴(kuò)張管進(jìn)入淚囊后調(diào)查的，之后在管外插入直徑超過2 mm的外管擴(kuò)張淚囊，停留時間超過3個月。臨床研究表明在造孔之后將擴(kuò)張管放3個月，能夠?qū)φ衬ば迯?fù)以及瘢痕攣縮有效防治[8]。

淚囊鼻腔吻合術(shù)的目的是將內(nèi)側(cè)淚囊和旁邊的鼻黏膜開辟新的通道，將原來以及阻塞的鼻淚管取代，降低膿液在淚囊內(nèi)長期積壓的隱患并恢復(fù)排淚功能。相關(guān)統(tǒng)計表明，此種手術(shù)方式的失敗率為4%～18%，成功性很大。慢性淚囊炎最安全理想的治療方法就是淚囊鼻腔吻合術(shù)，傳統(tǒng)治療方法較難直視，手術(shù)過程很復(fù)雜、造骨孔困難、遺留瘢痕等確定使患者難以接受[9]。

根據(jù)臨床調(diào)查和文獻(xiàn)報道，對于慢性淚囊炎治療體會如下：① 對手術(shù)的適應(yīng)癥充分了解，針對一些患者的淚囊區(qū)膿液不多，經(jīng)過淚囊碘油造影得知淚囊者小的不適合這種手術(shù)。② 鼻腔疾病進(jìn)行合并手術(shù)的患者在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行處理之后在實行造孔術(shù)，防止吻合口堵塞，防止鼻腔堵塞。③ 對淚囊的組織結(jié)構(gòu)和附近組織掌握與熟悉，對鼻腔外側(cè)的淚囊位置準(zhǔn)確判斷。淚囊鼻腔外的投影位置在于鼻甲前端和鼻丘外側(cè)，上界和鼻甲附著的位置平行，前界為上頜骨，后界為鉤突，詳細(xì)掌握解刨特征，再與累到探針相結(jié)合很容易確實淚囊位置。④手術(shù)之前不要對淚囊清洗，對手術(shù)或是切開后容易確認(rèn)。⑤ 造骨孔直徑要在10 mm以上并且保持邊緣平滑，可以提高粘膜對骨孔的覆蓋程度，提高了造孔的成功率。⑥ 術(shù)后粘膜復(fù)位，用涂有凡士林的包扎條覆蓋并將其填成海綿狀邊緣操作，可以使吻合口封閉。⑦ 手術(shù)之后要進(jìn)行調(diào)查，術(shù)后對淚道進(jìn)行多次沖洗，及時將吻合口附近的囊泡、肉芽進(jìn)行處理這是手術(shù)的關(guān)鍵。如果按照傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)，存在很大的術(shù)后復(fù)發(fā)可能性，對于病變要積極治療[10]。

綜上，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)對于慢性淚囊炎的治療有很多優(yōu)點，出血少、并發(fā)癥降低，不影響美容；對于鼻腔病變處理治愈高，在臨床中值得推廣。

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（收稿日期：2013-12-15）