手法復位石膏托外固定治療橈骨遠端骨折83例療效觀察

李 瑛 闕武堂 池曉玲 林權德

福建省龍巖市第一醫院，福建龍巖 364000

橈骨遠端骨折是一種十分常見的骨科創傷疾病，是上肢最常見的損傷，目前對于該病的治療主要包括手術切開復位內固定、閉合復位外固定、手法復位石膏托或夾板固定。為探討觀察手法復位石膏托外固定治療橈骨遠端骨折的臨床療效，該研究2010年1月—2012年6月通過臨床觀察，回顧性分析對Fernandez分型各型骨折進行手法復位石膏托外固定的跟蹤隨訪，分別進行治療后效果評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院（三級甲等）骨科收治的83例橈骨遠端骨折應用手法復位石膏托外固定治療的患者，共計83例，其中男27例，女56例，年齡20～89歲，平均46.5歲。致傷因素：其中交通事故48例，摔傷15例，高處墜落9例，其他11例。根據Fernandez 分型，I型骨折44例，Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折11例，Ⅳ型骨折7例，Ⅴ型骨折3例。入選標準：均有不同程度的外傷史，腕關節疼痛、活動受限，且經X線或CT 明確。排除標準：20歲以下、病理性骨折、合并神經、血管損傷的患者。

1.2 治療方法

常規給予2%利多卡因做腕部局部浸潤麻醉，再行復位和固定。具體操作如下：麻醉起效后，取肩外展90°位，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂縱軸，向遠端牽引另一助手握住肘上方做反向牽引。經3～5 min 充分牽引后，術中用指腹觸及骨折端，以相反方向作用力使骨折盡量達到平整，同時用例行“掌屈、尺偏”復位以恢復掌傾角及尺偏角，經移動式X線機透視，骨折復位滿意后，以石膏托固定，必要時聯合掌背側石膏夾托固定，肩腕吊帶懸吊。復位后注意觀察患側腫脹程度，手指有無活動及感覺異常。于固定后立即、3 d、1 周、2 周復查X線了解骨折有無移位。若有移位，則再次進行復位。如固定可靠，則每2周復查X線直至骨折愈合。當X線見骨折端有連續性骨茄通過時，拆除石膏，逐漸進行腕關節的功能康復。

1.3 隨訪及觀測指標

隨訪主要采用電話隨訪、病歷記錄、預約來院復查的方式。復查時常規行尺橈骨（包括腕關節）標準正側位數字化X線攝片，觀察骨折愈合時間及掌傾角、尺偏角。關節功能按Dienst 等[1]腕關節功能評價標準進行評價：優，外形正常，功能完全恢復，無疼痛；良，外形輕度畸形，功能恢復，無疼痛或外形正常，腕關節活動度接近正常，無疼痛；可，外形輕度畸形，仍有一定的功能障礙，無疼痛；差，外形畸形明顯，有一定的功能障礙，時有疼痛。

1.4 統計方法

采用SPSS 16.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

93例患者獲得平均17.8個月（11～40個月）隨訪。Fernandez分型I型骨折骨折愈合率93.2%（41例），Ⅱ型骨折66.7%（12例），Ⅲ型骨折27.3%（3例），Ⅳ型骨折14.3%（1例），Ⅴ型骨折0.0%。術后I型骨折患者的掌傾角、尺偏角與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。關節功能按Dienst 標準評定，優良率分別為：I型骨折95.5%，Ⅱ型骨折50%，Ⅲ型骨折18.2%，Ⅳ和Ⅴ型骨折0.0%。

3 討論

橈骨遠端骨折是骨科臨床常見的損傷之一，約占所有前臂骨折的74%，發生率占急診骨折的17%，男女比例為1∶4[2-3]。橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關節面3 cm 以內的骨折。從解剖學的角度看，橈骨遠端是松質骨與密質骨的交界區，有時低能量暴力亦能導致骨折，尤其好發于老年人，因年老導致的骨質疏松引起。Kanterewicz 等[4]總結，認為橈骨遠端骨折與骨質疏松和骨量減少具有明顯的相關性；橈骨遠端骨折不僅可作為骨質疏松的臨床指正，也是再發髖部骨折的警示信號。

對于橈骨遠端骨折，該研究基于對損傷機制的理解，故采用Fernandez[5]的觀點，將橈骨遠端骨折為5種類型:Ⅰ型骨折是關節外干骺端折彎骨折，如Colles 骨折或Smith 骨折。該類骨折的特點是關節面的完整性未被破壞，通過復位后骨折端容易形成嵌插，不易發生再次移位，固定可靠，適合采用保守治療，如手法復位石膏托或小夾板固定等方式。張家紅等[6]通過對80例老年橈骨遠端骨折的療效分析，發現非手術治療的橈骨遠端骨折的老年患者，其遠期的疼痛和功能指數與接受手術治療的老年患者基本相同。Ⅱ型骨折是關節內骨折，由剪切應力所致，這些骨折包括Barton骨折及橈骨莖突骨折；Ⅲ型骨折是由壓縮性損失引起的關節內骨折和干骺端骨質嵌插，包括復雜的關節骨折和橈骨Pilon骨折；Ⅳ型是橈腕關節骨折-脫位時出現的韌帶附著處撕脫骨折；Ⅴ型骨折源于高速度損傷，骨折常導致關節面廣泛粉碎并累及骨干，甚至波及尺骨遠端和腕部骨質。對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的損傷，共同的特點是關節面遭到不同程度的破壞，尤其以Ⅳ、Ⅴ型最為嚴重，為不穩定骨折，常常需要采用切開復位內固定治療。馮建書等[7]76例橈骨遠端患者進行臨床觀察，得出結論：對于橈骨遠端不穩定骨折的患者，應優先選擇T 形鋼板內固定手術方法，而對于穩定性骨折患者這兩種治療方法均可采用。

目前，隨著近年來骨折固定理念由以往的機械力學AO 思想向著生物力學BO 的理念轉變，許多學者支持手法復位石膏托外固定即可達到理想的臨床療效。魏璟璟等[8]通過對478例橈骨遠端骨折患者進行臨床跟蹤調查，認為手法復位石膏托外固定的療效是滿意的。

通過對手法復位石膏托外固定治療橈骨遠端骨折的經驗總結，我們認為該法有如下優點：①方法簡單，無需特殊設備，患者易于接受；②一般不需住院，減少患者的經濟壓力；③固定后手指可以立即活動，減少了并發癥的發生；④避免了手術的二次創傷及再次取出內固定物的困難。同時我們認為該法同樣有以下不足之處：①閉合復位，主要是通過經驗及復位的感覺，對于關節內骨折難以達到解剖復位；②對非Ⅰ型骨折治療后的效果不夠理想；③一部分醫生不進行麻醉即開始復位，疼痛難以忍受。該研究通過總結83例病例分析，發現手法復位石膏托外固定對于治療Fernandez 分型Ⅰ型骨折的療效是可靠的，而對于非Ⅰ型骨折的療效欠佳，增加了切開復位內固定治療的困難。陳家順等[9]認為手法復位石膏托外固定配合中藥薰洗治療橈骨遠端骨折療效好，方法簡單，易于掌握，經濟實用。Diaz-Garcia 等[10]老年橈骨遠端骨折不同治療策略的系統評價中發現，橈骨遠端骨折患者經保守治療和手術治療后1年的腕部功能和日常生活能力差異無統計學意義，但是保守治療組中關節內骨折的比率較少。

綜上所述，在臨床工作中應當慎重選擇固定方式。對于Fernandez 分型Ⅰ型的橈骨遠端骨折，可以并應當采取手法復位石膏托外固定的方式治療，而對于非Ⅰ型的骨折，盡量避免該法治療，而應當進行手術切開復位內固定治療。

[1]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D. Dynamic external fixation for distal radius fractums[J].Clin Orthop Relat Res，1997（338）：160-171.

[2]Fitzgerald RH，Kaufor H，Malkani AL.骨科學[M].邱貴興，譯.北京:人民衛生出版，2006:303-304.

[3]周海濤，項舟，梁新剛，等. 掌側與背側鋼板固定關節外橈骨遠端背側粉碎性骨折的生物力學研究[J].中華手外科雜志，2009，25(1):22－24.

[4]Kanterewicz E，Yanez A，Perez Pons A，et al.Association bewteen colls，fracture and low bone mass：age-based differences in postmenonpausal women[J].Osteoporos，2002，13(10)：824-828.

[5]Fernandez D L.Fractures of the distal radius:operative treatment[J].Instr Course Lect，1993(42):73-88.

[6]張家紅，何繼業，王棟梁.老年橈骨遠端骨折的手術和非手術療的效觀察[J].中華臨床醫師雜志，2012，6（2）：318-321.

[7]馮建書，付強，閆世杰，等.兩種方法治療橈骨遠端骨折的療效比較研究[J].現代生物醫學進展，2012，12（26）：5123-5125.

[8]魏璟璟，譚宗奎.手法復位石膏托外固定治療橈骨遠端骨折[J].中醫正骨，2011，23（4）：54-55.

[9]陳家順，呂德鋒.手法復位、石膏外固定配合中藥薰洗治療橈骨遠端骨折療效觀察[J].中國實用醫藥，2011，6（7）：149-150.

[10]Diaz-Garcia RJ，Oda，Shauver MJ，et al.A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly[J].J Hand Surg Am，2011，36(5):824-835.