DynaCT在顱內動脈狹窄支架成形術中的應用探析

趙東寧，周文科，袁亞敏，楊志剛，洪 波

(1.解放軍152醫院 神經外科 河南平頂山 467000;2.新鄉醫學院第一臨床學院 神經外科 河南新鄉 453100;3.上海長海醫院神經外科 上海 200433)

西門子公司于2005年3月推出的DynaCT被稱為介入放射學歷史上具有里程碑意義的技術，在介入治療的各個領域得到推廣應用。本文通過回顧長海醫院2011年6月至2013年6月收治的108例癥狀性顱內動脈狹窄患者的病歷資料，研究總結DynaCT技術在顱內動脈狹窄支架成形術中的應用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 共108例患者，男76例，女32例，男性平均年齡59.2歲(29～83歲)，女性平均年齡60.0歲(42～77歲);大腦中動脈狹窄54例，頸內動脈顱內段狹窄14例，基底動脈狹窄22例，椎動脈狹窄18例。收集圍手術期影像學資料和治療過程中DynaCT影像資料。

1.2 設備與參數 具備Dyna-CT功能的西門子Artis Zee血管造影系統(AX2IOM artis zee biplane angio suite with Dyna-CT)，C臂球管和平板探測器以患者頭部為圓心作旋轉采集，采集的數據傳到工作站進行處理。參數:①CT平掃樣圖像:20 s DR程序采集原始數據，工作站3D任務卡中的MPR模式多平面重建，常規層厚5～8 mm。CTA樣圖像:8 s DR程序采集原始數據，同時注入20～50%濃度造影劑，工作站3D任務卡中的MIP模式，常規層厚20～60 mm。②支架形態重建圖像:20 s DR程序采集原始數據，使用工作站3D任務卡中的Inspace Reconstruction選項，選擇支架周圍興趣區，用small菜單進行二次重建，再經多平面重建MPR，常規層厚5～8 mm，其獲得的CT樣圖像能清晰顯示支架輪廓和網絲，而如果需要觀察支架內部情況則應該選擇0.1～1 mm的薄層MIP重建圖像，并在橫斷位或縱位分析。

1.3 手術操作 患者均為平臥位，麻醉成功后Seldinger技術行股動脈穿刺，置入6F動脈鞘，全身肝素化后行弓上大血管及全腦血管造影。調整造影臺使患者頭部位于C臂旋轉的圓心，設置造影劑高壓注射參數及選擇DyanCT掃描程序，C臂圍繞患者頭部旋轉采集數據后重建圖像3DRA和類CTA圖像。Guiding導管就位后，交換導絲配合微導管越過狹窄遠端，撤微導管，交換Gateway球囊至狹窄部位，緩慢充盈球囊(壓力6～10 atm)。泄球囊后造影，撤球囊將支架沿交換導絲輸送到狹窄部位，固定推送桿并緩慢后撤外鞘釋放支架。DyanCT掃描重建支架圖像了解支架打開后形態，并同時獲得CT平掃樣圖像判斷有無顱內出血等。如支架形態不滿意則輸送球囊穿過支架進行后擴，形態滿意后結束手術。

2 結果

108例患者共成功置入107枚支架，手術成功率為98%。因采用全麻，掃描時患者未發生移動，DynaCT圖像重建率100%，通過兩名神經介入醫生閱片，DynaCT重建的CT平掃樣圖像對于腦出血、蛛網膜下腔出血等并發癥敏感率達到100%，但有4例懷疑蛛網膜下腔出血患者術后復查多層CT證實為陰性，考慮為少量造影劑透過血腦屏障，特異性95%;106例患者重建類CTA樣圖像測量血管管腔大小結果與DSA基本一致，測量誤差為≤0.5 mm，并能夠觀察狹窄部位細節;106例患者支架置入后進行DyanCT掃描重建，支架重建率100%，通過兩名神經介入醫生閱片對Apollo、enterprise、wingspan、solitaire 等多種支架可視率達到100%，可視性滿足臨床需要，其中26例患者支架置入后支架形態不滿意，通過球囊后擴再次成形。

3 討論

成功的支架介入治療取決于對局部血管結構和病變形態結構的清晰了解、介入治療器械是否準確放置及是否達到最佳工作形態、血管病變區和周圍組織關系的辨識(如骨骼標志等)、術中是否能夠及時準確發現嚴重并發癥(如出血、血栓形成等)等。傳統的做法將患者轉至CT室進行檢查獲得這些信息，再將患者轉至手術室繼續手術，費時費力且增加手術危險性［1-2］。本研究發現DynaCT重建的CT平掃樣圖像對于腦出血、蛛網膜下腔出血等并發癥敏感率達到100%，在3 min內即可在床旁及時發現有無并發癥，縮短反應時間，減輕并發癥后果。

雖然在圖像質量上，CT平掃樣DynaCT圖像較多層螺旋CT仍有不足，另外由于術中應用造影劑，凡是血運密集的位置其造影劑濃度較大，如脈絡叢、顱底硬膜反折處、大腦鐮、小腦幕等位置在DynaCT圖像上也表現為高密度影，容易誤以為出血，但有經驗的醫生可以通過雙側對比等方法判斷顱內出血等并發癥。圖1為1例患者術前、術中和術后的CT影像對比，經及時和恰當的處置后腦出血量未增加。

圖1 手術前、中、后顱腦CT平掃圖像對比

可視性是影響支架輸送、釋放、成形的重要因素，一直以來顱內支架的可視性問題困擾著神經介入醫生。由于顱內支架不同于顱外支架和冠脈支架，其設計針對顱內血管直徑小、走行迂曲、壁很薄的解剖特點，要求具備尺寸小、柔順性高、可跟蹤性佳、徑向支撐力更好，因此其金屬編織網絲較其他支架更細，這就更加限制了普通透視下支架的可視程度。雖然受限于掃描速度比多層CT慢和數據量較多層CT少，DynaCT的重建效果仍不及MSCT，但是在高對比度的情況下DynaCT的平板探測器空間分辨率仍可以達到100～200 μm。而目前常用的顱內血管支架的編織金屬絲直徑約為60～120 μm，雖然略小于DynaCT的平板探測器像素，但是在實際應用中發現DynaCT可清晰地顯示支架置入后支架貼壁和網絲的展開情況、支架在彎曲的血管中有無kink、扭曲等，甚至包括支架編織結構，見圖2。

圖2 重建wingspan支架置入后DyanCT圖像表現

在DyanCT所成的3D血管圖像測量血管狹窄方面，Yamura等［3］利用狹窄血管模型對其準確性進行定量評價后認為DyanCT對血管直徑的測量可靠。較二維DSA造影只能沿前后、左右兩個軸位來觀察血管來說，DynaCT圖像可以從空間任意體位任意角度來觀察血管情況，對于血管狹窄部位斑塊性質、有無夾層、有無穿支血管、局部有無動脈瘤的判斷比DSA優越。Moskowitz等［4］即用DynaCT研究了支架內再狹窄，發現是支架內軟組織增生導致了狹窄。圖3為1例左側椎動脈重度狹窄患者，從DyanCT圖像中可見到狹窄處斑塊表現為低密度(細箭頭)，斑塊中的鈣化表現為高密度(粗箭頭)。

圖3 VA重度狹窄患者DyanCT圖像表現

DyanCT誕生的初衷是為解決將CT設備與DSA相結合的問題，使醫生在床旁即能明確血管病變區和周圍組織關系，及時發現腦出血等并發癥，但是隨著臨床實際應用的不斷開拓，DyanCT在顱內動脈狹窄支架成形術中的應用得到了快速發展。相信隨著掃描技術、圖像重建軟件技術和偽影消除技術等相關技術的進步，DyanCT將可以進一步降低手術難度，幫助醫生提高手術效率，使更多患者受益。

［1］Turk A S，Rowley H A，Niemann D B，et al.CT angiographic appearance of in-stent restenosis of intracranial arteries treated with the Wingspan stent［J］.AJNR，2007，28(9):1752-1754.

［2］Heran N S，Song J K，Namba K，et al.The utility of DynaCT in neuroendo vascular procedures［J］.AJNR，2006，27(2):330-332.

［3］Yamura M，Hirai I，Korogi Y，et al.Quantitative evaluation of measurement accuracy for three-dimensional angiography system usingvarious phantoms［J］.Radiat Med，2005，23(3):175-181.

［4］Moskowitz S I，Kelly M E，Haynes J，et al.DynaCT evaluation of instent restenosis following Wingspan stenting of intracranial stenosis［J］.Neurointerv Surg，2010，4(1):2-5.