江蘇省淮安市淮陰區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效現(xiàn)狀調(diào)查

張思冬 王萱萱 朱 敏 宗 平 陳家應(yīng)

1南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，210029;2江蘇省南通市衛(wèi)生局，南通，226000

近年，政府財(cái)政對(duì)發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入力度不斷加大，如何在政府投入逐步增加的情況下，保證基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量、高效率的服務(wù)，是基層衛(wèi)生管理面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。本文是國(guó)家自然科學(xué)基金課題“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基于績(jī)效評(píng)價(jià)的激勵(lì)機(jī)制研究”的一部分。前期，已經(jīng)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能出發(fā)，以管理、基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、滿意度4個(gè)維度建立了指標(biāo)體系，其中基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生2個(gè)維度又細(xì)分為質(zhì)量、效果和效率，建立的指標(biāo)體系用于對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績(jī)效考核，本文是對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行的績(jī)效現(xiàn)狀分析。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年8 月在江蘇省淮安市淮陰區(qū)收集所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(22家)綜合管理、基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生以及滿意度4個(gè)維度的各項(xiàng)指標(biāo)情況。

1.2 研究方法

采用問(wèn)卷的方式收集22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合管理、基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生的數(shù)據(jù)。個(gè)別指標(biāo)，如抗生素和激素使用率、手衛(wèi)生執(zhí)行合格率等采用隨機(jī)抽查的方式來(lái)獲得。居民滿意度通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的形式獲得。

2 結(jié)果

2.1 綜合管理

綜合管理維度主要考察鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理制度、人員隊(duì)伍建設(shè)、基本藥物制度執(zhí)行、村衛(wèi)生室管理以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況。22家衛(wèi)生院院內(nèi)各項(xiàng)制度完善并且有人才建設(shè)的相關(guān)政策，同時(shí)都具備嚴(yán)格的基本藥物采購(gòu)制度和完善的鄉(xiāng)村一體化管理體系。

2.2 基本醫(yī)療

表1是22家衛(wèi)生院基本醫(yī)療情況，衛(wèi)生院名稱用編號(hào)代替。門診抗生素使用率超過(guò)70%和激素使用率超過(guò)15%的衛(wèi)生院均有10家(45.45%)。門診處方中靜脈給藥比例較高，靜脈給藥比例超過(guò)35%的衛(wèi)生院11家(50.00%)。處方書寫合格率、住院病歷書寫合格率低于60%的為分別為11家(50.00%)、13家(59.09%)。護(hù)理文書書寫合格率稍高，合格率超過(guò)70%的有15家(68.18%)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手衛(wèi)生執(zhí)行合格率，醫(yī)務(wù)人員7步洗手法掌握情況差，合格率在50%以下的有10家(45.45%)。住院患者平均住院日超過(guò)1周(7天)的有15家(68.18%)，病床使用率參差不齊，從13.55%到109.29%不等，差異明顯。

2.3 公共衛(wèi)生

高血壓患病登記率高血壓登記率(缺失值1個(gè))在11%以下的衛(wèi)生院有20家(95.24%)，糖尿病登記率在4%以下的有15家(68.18%)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率較高，超過(guò)35%的有11家(50.00%)。血壓控制率和血糖控制率在60%以上的分別有11家(50.00%)和9家(40.91%)。居民的健康知曉率和行為養(yǎng)成率在60%以下的衛(wèi)生院分別為7家(31.82%)和13家(59.09%)，見(jiàn)表2。

2.4 居民滿意度

區(qū)居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的滿意度不高，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生滿意度在80%以下的衛(wèi)生院分別為14家(63.64%)和13家(59.09%)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 衛(wèi)生院人員素養(yǎng)有待提高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，淮陰區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員的病案書寫能力欠佳，處方和病歷的書寫合格率低，其主要原因是醫(yī)師對(duì)病案的書寫不夠重視，未能掌握現(xiàn)行病案書寫的基本規(guī)范，還是根據(jù)以前的習(xí)慣書寫。另外，衛(wèi)技人員三基考試合格率較低，這主要和衛(wèi)技人員的學(xué)歷層次不高，基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)掌握情況不好有關(guān)。

3.2 衛(wèi)技人員沒(méi)有很好地執(zhí)行各項(xiàng)用藥制度

對(duì)基本醫(yī)療的分析發(fā)現(xiàn)，淮陰區(qū)基本醫(yī)療存在的問(wèn)題是:①處方抗生素使用比例高，抗生素濫用現(xiàn)象比較嚴(yán)重，醫(yī)師沒(méi)有很好地執(zhí)行抗生素的準(zhǔn)入制度，習(xí)慣性開(kāi)處方和逐利行為嚴(yán)重;②門診靜脈給藥比例高，不但加重了病人的身體的傷害，還加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。造成這兩個(gè)問(wèn)題高的原因主要和誘導(dǎo)需求有關(guān)，由于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了生存又存在著逐利的傾向，造成了抗生素的濫用以及靜脈輸液比例高。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療的情況

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生基本情況

表3 居民滿意度情況

3.3 病床的周轉(zhuǎn)效率低下

淮陰區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床的周轉(zhuǎn)效率不高，近70%的衛(wèi)生院出院患者平均住院日超過(guò)1周。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能的定位來(lái)看，一般情況下患者的平均住院日應(yīng)低于1周。該區(qū)患者平均住院日高可能與當(dāng)?shù)夭簧傩l(wèi)生院地處交通便利的區(qū)域有關(guān)，區(qū)衛(wèi)生院規(guī)模接近二級(jí)醫(yī)院的水平，接收的病人較一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要復(fù)雜許多，一些病人的住院日較高，使得衛(wèi)生院的平均住院日超過(guò)1周。

另外，不少衛(wèi)生院病床使用率超過(guò)90%，甚至100%，衛(wèi)生院病床超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)現(xiàn)象嚴(yán)重，這可能與住院報(bào)銷比例高于門診有關(guān)，患者為了取得更多的報(bào)銷金額而選擇住院，加重了醫(yī)院的病床負(fù)擔(dān)。

3.4 防保人員公共衛(wèi)生服務(wù)效率較低

該區(qū)的高血壓和糖尿病登記患病率均大幅低于全國(guó)的發(fā)病率，這有可能就是當(dāng)?shù)貙?shí)際的情況，但也可能是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保人員的篩查工作不到位，沒(méi)有很好執(zhí)行35歲以上人群測(cè)量高血壓等政策，篩查力度不夠，未能做好慢性病的防治工作。另外，該區(qū)居民的健康知識(shí)知曉率和健康行為的養(yǎng)成率均不高，這主要和防保人員的宣傳不到位有關(guān)。

4 建議

4.1 定期培訓(xùn)衛(wèi)技人員

病案的書寫關(guān)系到醫(yī)療的質(zhì)量和安全，規(guī)范的病歷書寫是控制醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的重要一環(huán)［1］。醫(yī)療文書的規(guī)范書寫不僅是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要手段，也是控制和應(yīng)對(duì)法律糾紛的有效措施。應(yīng)組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師集體學(xué)習(xí)病案，包括電子病歷的書寫規(guī)范，讓醫(yī)師掌握病歷的書寫要求，幫助衛(wèi)技人員適應(yīng)今后的醫(yī)療信息化。要提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，對(duì)于已經(jīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的人員，可以鼓勵(lì)他們通過(guò)涵授或者其他的方式學(xué)習(xí)專業(yè)課程，提高自身的醫(yī)療水平。政府主管部門應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)應(yīng)屆優(yōu)秀畢業(yè)生，尤其是本地的畢業(yè)生到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就業(yè)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的總體素質(zhì)。

4.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管

政府主管部門需要加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范衛(wèi)生院人員行為。根據(jù)衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目的要求，衛(wèi)生部國(guó)外貸款辦組織編寫了《縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合管理》、《臨床診療規(guī)范》、《臨床診療督導(dǎo)手冊(cè)》、《改善生育衛(wèi)生服務(wù)督導(dǎo)指南》等相關(guān)指導(dǎo)性用書，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的共性問(wèn)題提出了具體的質(zhì)量規(guī)范［2］。采用外部和內(nèi)部評(píng)價(jià)相結(jié)合方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)一系列監(jiān)管措施規(guī)范衛(wèi)生院人員的一系列的醫(yī)療行為。

4.3 提高病床的周轉(zhuǎn)效率

對(duì)于一些衛(wèi)生院床位常年滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，一些衛(wèi)生院住院病人較少的情況，需要衛(wèi)生主管部門合理測(cè)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位，核減病床閑置率較高的衛(wèi)生院的床位，適當(dāng)增加病床緊張的衛(wèi)生院的床位。另外，由于住院報(bào)銷比例高于門診，需要加大對(duì)住院的監(jiān)督力度，杜絕用住院騙取醫(yī)保報(bào)銷的現(xiàn)象，優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位資源。

4.4 提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率

針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保人員公共衛(wèi)生服務(wù)供給效率不高的問(wèn)題，需要衛(wèi)生院防保人員做好慢性病的篩查工作，提高健康檔案的質(zhì)量，嚴(yán)格做到35歲以上患者首診測(cè)高血壓。要加強(qiáng)對(duì)慢性病以及健康行為的宣傳力度，采用集體宣講的形式，讓居民形成良好的生活行為習(xí)慣。

4.5 提高績(jī)效考核的科學(xué)性

目前全國(guó)大部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都實(shí)行了績(jī)效考核，淮陰區(qū)也不例外，但是需要通過(guò)一系列措施來(lái)使得考核結(jié)果更加科學(xué)，更有說(shuō)服力。①建立有效的激勵(lì)機(jī)制。實(shí)施有效的績(jī)效工資和改善福利，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員收入和保障水平，調(diào)動(dòng)員工的積極性。要將經(jīng)濟(jì)與非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)相結(jié)合，例如，可以建立榮譽(yù)評(píng)定制度，使榮譽(yù)與職稱、職務(wù)的晉升和獎(jiǎng)金分配等相聯(lián)系［3］。②引入績(jī)效管理的思想。一般來(lái)說(shuō)，績(jī)效評(píng)價(jià)是一個(gè)單向的活動(dòng)，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為目的。而績(jī)效管理則是一個(gè)循環(huán)往復(fù)、持續(xù)上升的管理活動(dòng)過(guò)程，現(xiàn)在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要存在的問(wèn)題是只重視績(jī)效評(píng)價(jià)，不重視績(jī)效管理，而要實(shí)現(xiàn)績(jī)效的持續(xù)改進(jìn)，僅僅依靠評(píng)價(jià)和激勵(lì)是不夠的，還需要管理者制定持續(xù)改善計(jì)劃并及時(shí)反饋評(píng)價(jià)結(jié)果，并通過(guò)績(jī)效輔導(dǎo)幫助管理對(duì)象實(shí)現(xiàn)績(jī)效的改善［4］。依據(jù)績(jī)效管理的思想，以問(wèn)題為導(dǎo)向，改善績(jī)效現(xiàn)狀，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效水平。③建立全面科學(xué)的考核機(jī)制。現(xiàn)在大部分地區(qū)衛(wèi)生院均實(shí)施了績(jī)效考核，并根據(jù)考核的結(jié)果為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核算經(jīng)費(fèi)，這種做法難免會(huì)誘導(dǎo)過(guò)度關(guān)注績(jī)效考核，而忽略其他工作的行為，為了避免出現(xiàn)這種狀況，需要建立全面科學(xué)的考核機(jī)制。考核指標(biāo)需要合理、全面，能體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能，還可借助第三方機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行考核，減少人為因素造成的考核結(jié)果偏差，使得結(jié)果更有說(shuō)服力。

［1］張翔，張亮，馮占春，等.貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷書寫規(guī)范現(xiàn)狀分析與對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2005(4):243－245.

［2］馮占春，張亮，樂(lè)虹，等.貧困地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的思考［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2000，20(9):25－27.

［3］徐芬，周王艷，吉珂，等.高淳縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員激勵(lì)機(jī)制研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(2):13 －15.

［4］陳家應(yīng).基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理相關(guān)問(wèn)題探討［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012(5):46－49.