公立醫院履行社會責任長效機制的多重博弈分析

方 云 楊 英 張 亮

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030;2華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院血液病研究所，武漢，430022

公立醫院是我國政府舉辦的具有公益性質的事業單位，是我國醫療衛生服務提供的主體，肩負著保持、促進和重建社會人群健康的重要社會責任［1］。近年來，人均醫療費用激增、傷醫事件頻發、醫患關系日益緊張，醫療環境不斷惡化，醫生誘導性醫療與防守性醫療又增加了居民的醫療負擔，患者更不滿意，造成惡性循環［2］。當前醫患矛盾在一定程度上是由我國公立醫院社會責任體現不足造成的，故此，明確公立醫院的本質屬性，厘清公立醫院履行社會責任與各種相關因素之間的關聯，建立公立醫院履行社會責任的長效實現機制刻不容緩。目前，對于我國公立醫院履行社會責任的長效機制，學者已經做過較多研究，但都沒有通過相應的理論框架針對公立醫院社會責任缺失的原因進行系統分析，從而提出公立醫院社會責任承擔機制。

1 公立醫院履行社會責任的多重價值博弈

多重博弈是指在整個博弈過程中不僅存在多個博弈主體(Multi－parties)，而且博弈的內容也存在多個方面(Multi－faces)［3］。公立醫院履行社會責任也是一個博弈，在這一過程中，存在公立醫院自身、醫生、患者、政府等多個博弈主體，也存在經濟利益、社會利益、價值觀等多個方面的博弈。

多重博弈分析能夠厘清公立醫院履行社會責任的多個相關因素，公立醫院社會責任履行的程度與范圍取決于多重價值博弈的均衡點，是公立醫院在自身經濟利益與社會利益、自身短期利益與長期利益、自身利益與相關者利益、自身價值觀與社會價值觀、自身能力與社會客觀要求之間博弈的最終均衡結果。在整個博弈過程中，任何一個單一的博弈變化都會影響到整個博弈的最終結果。

1.1 公立醫院經濟利益與社會利益的博弈

在我國，公立醫院是國家投資舉辦的，對其承擔無限清償責任，不以營利為目的，向全民提供普遍服務的醫院［4］。但作為出資人主體，當前財政撥款約占醫院業務收入的5% －8%，這就決定了公立醫院的主要收入來源仍然是提供醫療服務所獲取的利潤。但同時，政府管制仍然是控制引導公立醫院發展的第一要素。從市場的角度來講，我國的公立醫院不能稱之為公立醫院，因為政府的投入很低，醫院在市場運作下生存，屬于完全市場要素，公立醫院應該是政府承擔政府職責的底線設計，發揮惠民作用，而不應該做成一個重要的產業。政府責任缺失是造成市場化的主要原因已成共識，政府對公立醫院推動的財政投入不足，對公立醫院弊端控制中監管不足是公立醫院發展過激的兩大原因。隨著市場作用的凸顯，在獲取收入和市場競爭的雙重壓力下，公立醫院為了贏得更好的競爭優勢及提高職工的待遇等，往往會過分重視自身經濟而忽視社會利益，即在經濟利益與社會利益的博弈之中，大部分公立醫院不得不偏向于對自身利益的追逐。這種博弈的結果是當前公立醫院發展偏離的根本原因，各級職能重疊，醫療服務同質化，粗放式擴張，割裂式競爭等。

1.2 短期利益與長期利益的博弈

基于公立醫院的生存壓力，會更多地著眼于短期利益，如以收入為基礎的薪酬制度，重臨床輕科研等。這種短視行為，一方面源于我國公立醫院監管機制不完善、市場競爭制度不規范。在政府財政投入乏力的情況下衛生行政部門也希望醫院有好的收益，同時好的經濟收益也有助于提升規模、擴大影響，占據更大的市場份額，致使我國公立醫院整體水平不高，盲目追求規模效益，沒有形成成熟的內部文化體系，缺乏制定使命愿景、實施戰略管理的遠見和思維，也不具備完善的組織基礎和管理制度規范［4－5］。另一方面則來自于我國公立醫院管理體制和運行機制。我國公立醫院屬于事業單位，管理者的任免和任期由政府相關部門決定，醫院管理者任期內醫院的狀況和效益直接關系著個人日后的發展，導致管理者在決策上更傾向于注重眼前利益而不是長遠利益。因此，在多重利益博弈過程中，短期利益的動力強于長期利益的動力，這些短期利益在短時間內能給醫院帶來效益，但是就長期持續發展而言，很可能成為制約醫院發展的潛在危險因素。

1.3 醫院利益與相關者利益的博弈

公立醫院是由各利益相關者締結各種契約的連接體［6］，各利益相關者之間通過博弈對公立醫院行為產生作用。公立醫院的發展方向、運行機制由所有的利益相關者共同確定，醫院利益與相關者利益應該是協調統一而非對立的，只有重視各相關者的利益訴求，得到其支持和認可，公立醫院才能更好的生存與發展。當前的公立醫院是事業單位性質的市場要素，盡管公立醫院的利益相關者日趨多元化，但政府、醫生、患者、醫保支付方仍是其最主要的利益相關者，決定了公立醫院的發展方向［6］。①由于體制原因，政府一直是公立醫院最大的利益相關者。政府通過制定政策來規范、引導醫院行為，監督其更好地承擔其社會責任，但又由于其政策與補償機制仍不健全，政府權責失衡，導致公立醫院不能完全履行其社會責任。②醫院通過制定規則來約束、引導醫生的工作;醫院的功能也由醫生的行為來體現，醫生行為也在一定程度上反映了醫院的行為意識。醫院通過與醫生的博弈，管控、縱容、引導來實現醫院的目的，兩者并非單純的對立方，兩者為相互關聯體。③由于醫院和患者在健康信息等方面不對稱，醫院處于絕對的優勢，患者是否要接受服務、接受什么樣的服務在很大程度上由醫生決定。但同時，患者在市場中可以自由擇醫，其市場占有量也成為保證公立醫院發展的根本。④醫保是規范醫院、引導醫院的重要力量之一，其補償方式、補償設計格局直接影響了醫生的行醫行為，但當前我國非專業的醫保管理并不能在最大程度上發揮醫保的管控作用，同時，醫保管理方的目標與公立醫院的目標并非一致，其更關注的是保險資金的安全與保民的受益問題，而非公立醫院的公益性。

1.4 醫院價值觀與社會價值觀的博弈

公立醫院的價值觀是醫院文化的核心，它決定了醫院建設發展中的定向和定位，也確定了服務的性質，它是社會價值觀的一部分又深刻地影響著社會價值觀。因此，研究公立醫院的價值觀時，不能單純分析公立醫院本身，而應當與社會價值觀聯系起來。近幾年發生的很多道德問題，反映了在改革開放后人民的生活水平和物質條件雖然有了很大提高，但是在精神文明層面卻出現很大的下滑，社會價值觀方面出現了嚴重的偏移，如醫鬧問題、襲醫問題、藥代問題以及紅包問題等。在當前人人都追求物質利益的現狀下，要求公立醫院及醫生放棄對經濟利益的追逐，一心一意為人民服務是無法實現的。因此，在分析和解決公立醫院的各種問題時，必須保持中立、客觀的態度，將這些問題與社會普遍問題聯系起來，而不應單純地去批評公立醫院本身。

1.5 醫院自身能力與社會客觀要求的博弈

隨著中國經濟的快速發展，人民群眾生活水平不斷提高，大眾對自身健康問題和衛生保健越來越重視，對衛生服務的需求也隨之增加。但這種需求與目前所具備的衛生資源不匹配。同其他資源一樣，衛生資源是有限的，公立醫院的能力也是有限的，不可能承擔提供社會衛生產品和衛生服務的無限責任，只能承擔與其職責相一致的基本醫療保障和公共衛生服務的責任［7］。公立醫院的能力決定了其目前最為核心的任務是合理分配和使用目前有限的資源去更好地提高醫療服務的可及性和公平性，而不是去滿足每個人的衛生需求。公立醫院只是衛生事業的一個組成部分，不能因衛生事業的福利性、公益性而要求公立醫院承擔社會成員的公益福利［8］。

通過上述多重博弈過程可以發現，公立醫院責任缺失行為交織著較為復雜的經濟驅動性、心理驅動性和社會驅動性，這是公立醫院多重價值博弈的結果。除公立醫院自身價值觀、實力與能力和利益追求等內部因素外，政府相關部門的“缺位”與“越位”、社會風氣的制約、市場中的惡性競爭等外部因素也是導致公立醫院社會責任缺失的重要原因。為了讓公立醫院在這種多重價值博弈中提升自身社會責任價值觀，承擔力所能及的社會責任，同時維持公立醫院承擔社會責任的連續性和一致性，應該構建公立醫院履行社會責任的長效機制，讓公立醫院積極主動、全面系統、戰略性地承擔社會責任成為公立醫院未來行為方式的理性選擇。

2 公立醫院履行社會責任的長效機制構建

針對上述分析，可以把公立醫院履行社會責任缺失的原因歸結于兩個方面，一是公立醫院內部的意愿與管理機制缺失，二是外部對公立醫院的社會責任界定不清和認識不足，兩者相互作用、相互轉化，嚴重地影響了公立醫院承擔其應盡的責任和義務。因此，建立公立醫院社會責任履行的長效機制，必須要從公立醫院內部和外部兩方面進行改善，這種轉換不僅能促進公立醫院更好地履行社會責任，并且有利于進一步建立良好的醫患關系，實現公立醫院可持續性發展。

公立醫院承擔其社會責任，能夠促進公立醫院可持續發展，不斷壯大自身實力，從而承擔更大的社會責任。在這種狀態下，公立醫院的社會責任與可持續發展形成一種正循環，一旦這種正循環形成，公立醫院就能夠發揮其在衛生服務系統中中流砥柱的作用。所以，建立公立醫院履行社會責任的長效機制必須同公立醫院的可持續發展聯系起來。要實現這種循環，公立醫院必須要同時從內部和外部進行轉變，從內部來說，公立醫院必須改變現有的固化的自身角色定位和自身經營理念，從外部來講，應當協調好與各利益相關者的關系，公立醫院的管理現狀的轉變，則成為連接二者關系的紐帶(圖1)。公立醫院履行社會責任與可持續發展是相輔相成的，為達到這一目標，必須從公立醫院的內部和外部兩方面進行改善。內部需進行角色轉變和理念轉變，外部需進行關系轉變，并通過管理轉變來協調內部和外部的轉變。

圖1 公立醫院社會責任承擔影響要素

2.1 角色轉換:由衛生服務提供者轉向健康提供者

由于在公立醫院在多重博弈中過分注重短期利益，使得公立醫院將自身定位成“衛生服務提供者”，即公立醫院為患者提供醫療服務，以此獲得費用。這種定位是造成當前公立醫院公益性不強的主要原因，進而導致公立醫院要行使公益性只能從減免患者費用、健康義診、對口支援、公共衛生事件應對等方面來體現，而這樣的行為在一定程度上影響了醫院的效率，同時增添了醫院的負擔。單純強調服務提供而忽視了服務提供的目的是為了促進居民的健康［9］。因此，要使公立醫院更好地履行社會責任，公立醫院的角色轉換是首要前提。以“健康提供者”作為公立醫院的定位，能夠體現出公立醫院的本質是為了促進居民的健康而不是單純地提供衛生服務。為實現這一角色的轉換，公立醫院的管理者首先應樹立公立醫院履行社會責任的正確觀念，進一步加強對醫護人員的醫德醫風教育，認真對待每一名患者，從患者健康的角度出發，而不是居民的診療行為出發，積極實踐公立醫院履行社會責任。

2.2 理念轉換:由自身效益增加轉向社會效益增加

在經濟學上，社會效益屬于外部效益，是指經濟主體的經濟活動對他人產生的利益增加而又未將這些成本計入市場交易的成本與價格之中。出現外部效益或溢出效益，說明市場機制相對于經濟主體有非效率的一面，在追求資源配置最優的經濟學中，外部效益不利于經濟主體的自身效益，應當避免外部效益的出現。因此，在醫院自身利益同社會利益博弈的過程中，醫院自身利益占據上風，但對于醫院而言，其根本目的應該是實現整個社會的健康促進而并不是實現資源的最優配置以獲得最高的經濟效益。醫院所提供的很多服務是公共產品或準公共產品，具有很強的外部性，醫院不能為了自身效益而忽視對這些服務的提供，相反，醫院應當把提供外部效益高的服務作為其主要職能，把提供外部效益低但經濟利益高的服務作為補充。這一方面需要政府調整針對醫院的補償政策，加強對醫院提供的公共產品和準公共產品的補償力度，對于非公共產品不補償或少補償。

2.3 管理轉換:由物本管理轉向人本管理

傳統的醫院管理主要關注于醫院的物質資源、醫療流程，是一種典型的物本管理。隨著社會的發展，人的重要性將更加凸顯，在整個公立醫院社會責任程度的博弈過程中，人是決策的主體，在提供醫療服務的過程中，人起到決定性作用，提供醫療服務的主體是醫生、護士，接受醫療服務的對象是患者。因此，要實現公立醫院履行社會責任的長效機制，人本管理必須取代物本管理。以醫療質量管理為例，應以新的醫療質量內涵管理取代傳統的質量管理。所謂新的醫療質量內涵，即除了按照各地衛生行政部門出臺的數項規定標準外，更應注重單病種的費用支付、患者對醫院全程服務的滿意度、出院患者的生命質量［10］。這種質量管理把患者作為整個質量管理的中心，把患者的滿意度、出院時生命質量作為醫療質量的重要評價指標，有利于醫院社會責任的履行。

2.4 關系轉換:由對立轉向統一

公立醫院社會責任的履行應建立在醫院持續發展的基礎上，必須與外部環境和內部環境保持協調統一的關系。在外部環境中，醫院不僅要處理好與各利益相關者的關系，與其保持有效的溝通，如及時向政府相關部門匯報工作、了解醫院職工的實際需求、聽取患者及其家屬的意見等，更應該在自身價值觀和社會價值觀之間、自身能力和社會客觀要求之間尋找平衡。在內部環境中，要以人本管理作為基礎，實現更有效、更具人性化的管理，協調好醫院利益與社會利益、醫院價值觀與社會價值觀的關系，這些關系不應是對立的，而應是統一的，角色轉換、理念轉換、管理轉換的過程即是公立醫院自身由“對立”轉向“統一”的過程。

［1］鄭曉曼，王小麗.公立醫院回歸公益性的倫理探析［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2011(5):53－54.

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［8］熊季霞，徐愛軍.基于回歸公益性的公立醫院治理結構改革建議［J］.中國衛生事業管理，2010(11):747－748.

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