整合衛(wèi)生服務的發(fā)展歷程及內涵解析

張 研 唐文熙 馮 達 劉文俊 張 亮

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030;2湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，武漢，430030

隨著北京、武漢等大型城市醫(yī)聯(lián)體試點鋪開，公立醫(yī)院的功能整合與城市醫(yī)療體系重建成為了公立醫(yī)院改革的重點，衛(wèi)生服務整合成為了我國衛(wèi)生體系改革的新方向。整合衛(wèi)生服務(Integrated Care)的理念源自于發(fā)達國家的衛(wèi)生體系改革，其具體內涵直接關系到衛(wèi)生服務體系重構的方向與重點，國際整合衛(wèi)生服務發(fā)展的歷程與經(jīng)驗對我國整合衛(wèi)生服務的走向具有重要的指導意義。

1 國際整合衛(wèi)生服務的形成與發(fā)展

1.1 整合衛(wèi)生服務產生的歷史背景

在20世紀70年代，由于社會經(jīng)濟的發(fā)展以及福利意識的增強，美國、英國、德國等發(fā)達國家的衛(wèi)生系統(tǒng)面臨社會轉型的新挑戰(zhàn)，同時衛(wèi)生服務體系中出現(xiàn)的問題也日益突出，促使衛(wèi)生服務體系進行重組與整合。

社會發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)主要表現(xiàn)在人口老齡化、疾病譜轉變、居民健康意識提升3個方面。人口老齡化以及人口期望壽命的不斷提高，導致老年服務需求的激增，尤其是康復與護理服務需求增加，促使衛(wèi)生服務結構發(fā)生了變化。如1990年的日本，肥胖、糖尿病、高血壓等慢性非傳染病增多導致社會疾病譜發(fā)生轉變，對健康教育與疾病預防提出了更高要求，慢性病防控成為了新的衛(wèi)生戰(zhàn)略方向。在美國，居民健康意識的提升擴大了居民健康需求的范圍，出現(xiàn)了健康促進、公共衛(wèi)生、疾病預防、奢侈型醫(yī)療等新的衛(wèi)生需求［1］。這些變化促使居民對衛(wèi)生服務的需求不斷提升并呈現(xiàn)出多層次、多元化的特質。

與此同時，在衛(wèi)生服務的提供過程中出現(xiàn)的問題也越來越多，主要表現(xiàn)在以下4個方面。①服務能力不足。由于居民衛(wèi)生服務需求的廣度急速擴張，由過去單純的醫(yī)療轉變?yōu)轭A防、醫(yī)療、康復、護理保健、健康教育、健康促進等多種形式的服務，但同時多領域的醫(yī)務人員的培養(yǎng)相對滯后，衛(wèi)生技術人員缺乏，居民多元化的衛(wèi)生服務需求難以滿足。②機構間缺乏協(xié)作。由于信息流通以及交通的發(fā)展，居民就醫(yī)選擇多樣化，而且伴隨對糖尿病等慢性病重視程度的提高以及診療需要增加，居民多機構就醫(yī)、趨高就醫(yī)的趨勢增強，但醫(yī)療衛(wèi)生和社會保健領域的不同機構和專業(yè)人員之間缺乏協(xié)調和溝通，醫(yī)療保險對不同機構做出的服務也不做甄別，導致不同機構對患者重復檢查、重復服務，浪費了醫(yī)療資源，增加了居民負擔。③衛(wèi)生費用急速上漲。由于科技的發(fā)展，醫(yī)療機構提供服務的技術深度大幅提高，高精尖的設備、新型醫(yī)用材料、高效特效藥等廣泛使用。同時，醫(yī)學專科分科趨于精細化，無法提供以患者為中心的整體、連續(xù)、符合成本效益的醫(yī)療衛(wèi)生服務。所以患者看病的成本大幅提高，衛(wèi)生費用飛速上漲，居民經(jīng)濟負擔加重［2］。④滿意度下降。伴隨著信息流通以及健康教育的快速發(fā)展，居民對衛(wèi)生服務的質量要求越來越高，對衛(wèi)生服務的期望也越來越高，但同時醫(yī)療服務成本過快增長，就診程序復雜，貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和可及性受到限制，為此引發(fā)了患者的不滿和衛(wèi)生決策者的憂慮。有專家認為，缺乏整合型衛(wèi)生服務供給是現(xiàn)代衛(wèi)生服務系統(tǒng)最大的失敗之一［3］。

1.2 國際整合衛(wèi)生服務的發(fā)展探索

肥胖、快速上漲的衛(wèi)生費用以及割裂的衛(wèi)生服務供給一直是美國衛(wèi)生服務系統(tǒng)面臨的主要問題。為解決重復支付問題，提供多機構服務，美國在1975年建立了多醫(yī)院體系(Multihospital Systems，MHS)，多家醫(yī)院聯(lián)合在一起，以醫(yī)療集團的形式與醫(yī)療保險議價，實現(xiàn)信息溝通為患者提供服務。1983年，HMO、PPO等健康維護組織也逐步開始引導整合衛(wèi)生服務，選定特定的醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，通過管理患者來降低不必要的保險費用。1990年，美國探索在橫向上服務臨床、在縱向上整合機構，以提供更全面、更連續(xù)的服務。日本面臨的主要問題是人口老齡化。早在1970年，日本就進入老齡化社會，在有限的病床資源下，迫切需要規(guī)范的護理康復服務。日本1991年建立居家上門訪問護理醫(yī)療制度，在家庭開展康復護理服務;1996年開始建立集醫(yī)療、保健、康復護理于一體的健康服務集團;1997年推行介護保險制度，為老年服務建立醫(yī)療保險;1999年，實行地域醫(yī)療支援病院制度，強化區(qū)域內的醫(yī)生溝通;2002年開展衛(wèi)生服務體系改革，擬加強急性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構之間的協(xié)作，強化雙向轉診［4］。新加坡在1992年建立了服務聯(lián)絡中心，到2008年正式更名為護聯(lián)中心，是從屬于衛(wèi)生部的實體中心。護聯(lián)中心以為患者贏得最大的健康產出為目標，管理、監(jiān)督、協(xié)調和促進整合衛(wèi)生服務的發(fā)展，具體工作內容包括:授權經(jīng)辦機構開展適當?shù)姆?促使利益相關者加強基礎與連續(xù)性服務利用;創(chuàng)建高度協(xié)作的醫(yī)療保健體系。德國在完善的社會保險支撐下，從19世紀70年代開始大力發(fā)展以患者為中心的管理型衛(wèi)生服務，以AOK保險集團為代表的27個健康保險組織從不同角度為全國居民購買整合性衛(wèi)生服務。

1978年，國際整合衛(wèi)生服務基金會在英國正式成立，其目的是引導和發(fā)展整合衛(wèi)生服務。希望通過學者、企業(yè)管理人員、醫(yī)務人員、政策制定者和患者之間的經(jīng)驗交流與溝通，在全世界發(fā)展整合衛(wèi)生服務的理念與好的做法。從2000年開始舉辦整合衛(wèi)生服務國際峰會，影響著德國、荷蘭、法國以及英國醫(yī)療保障體系的建立與改革。同時，基金會還開展經(jīng)驗交流、師資培訓等教育項目，以及整合衛(wèi)生服務相關的理論研究、干預評估等具體研究項目。

2 整合衛(wèi)生服務的概念

對于整合衛(wèi)生服務概念的理解現(xiàn)有多種說法。Leutz提出，整合衛(wèi)生服務是建立起衛(wèi)生服務體系與其他服務體系(護理、教育、行業(yè)服務、家庭服務)間的銜接，以提高臨床產出(臨床效果、滿意度、效率)的理念。Leutz力求將衛(wèi)生服務系統(tǒng)與其他服務系統(tǒng)相結合，以發(fā)揮單純衛(wèi)生服務體系難以發(fā)揮的效果，如鼓勵非專業(yè)人員開展老年或慢性病患者的家庭護理服務等，其理念框架見圖1［3］。Gr?ne 和 Garcia 在WHO工作報告中提出，整合衛(wèi)生服務是將診斷、治療、護理、康復以及健康促進過程中的投入、提供、管理與服務組織協(xié)調到一起，以提高服務可及性、質量、滿意度和效率的服務理念［4］。Kodner和 Spreeuwenberg認為整合衛(wèi)生服務是為了提高服務質量、生命質量、患者滿意度、系統(tǒng)效率，而在籌資、管理、組織、服務供給、臨床技術上做出的一系列創(chuàng)造性的連接、對接與合作，這些方式可以是在治療活動、服務活動之中，也可以是兩者之間，需要在多類別的服務、提供形式和制度制定上做重新設計［5］。Kodner從衛(wèi)生管理的角度出發(fā)，給出了整合衛(wèi)生服務的目的、對象、形式以及具體手段。3者從不同角度闡述了整合衛(wèi)生服務的思想，但其導向都是相同的，即以患者為中心的服務思想。

圖1 Leutz提出的整合衛(wèi)生服務理念框架

3 整合衛(wèi)生服務的內涵和外延

3.1 整合衛(wèi)生服務是以患者需求為導向的服務理念

“整合衛(wèi)生服務”屬于醫(yī)學哲學的范疇，它既是一種理念，也是一種范式，針對的是健康而不是疾病，是一種全服務理念，與全生命周期服務理念相似。整合衛(wèi)生服務是一個多層次、多模式、以需求為導向的創(chuàng)新設計，通過現(xiàn)有服務的連接實現(xiàn)更協(xié)調的服務，以應對患者復雜、高風險的疾病狀況［6］。整合衛(wèi)生服務是一種完整的、系統(tǒng)的、連續(xù)的設計，是建立在以患者為中心、連續(xù)性服務的理論基礎上的。從醫(yī)學服務的角度出發(fā)，整合衛(wèi)生服務也是一個精確的醫(yī)療過程，一個特定的服務流程，它取決于對患者的服務內容、流程和技術組合的裁量設計，以及患者特定的需求、衛(wèi)生系統(tǒng)結構、社會環(huán)境。從設計上講，整合衛(wèi)生服務是指導一系列服務組合的思維方向，這樣的服務包括醫(yī)療服務與社會服務，是以患者利益為首要目標的一體化設計［7］。整合衛(wèi)生服務不是目的，而是一種能達到最佳的系統(tǒng)性能和質量產出的手段。

3.2 整合衛(wèi)生服務體系是衛(wèi)生服務體系改革的方向

現(xiàn)代衛(wèi)生服務體系與整合衛(wèi)生服務體系略有差異，現(xiàn)代衛(wèi)生服務體系的重點在于服務的供給，側重于服務提供，整合衛(wèi)生服務體系的重點在于提供整合衛(wèi)生服務，重點在服務上，兩者相互重疊又有差別。整合衛(wèi)生服務體系明確了3個方向的目標，即在居民服務獲取的反應性上提高整合服務的可及性，在居民健康服務供給上提高服務的質量，在居民的經(jīng)濟支付上減低醫(yī)療費用或控制醫(yī)療費用的上漲［8］。這些目標都是基于患者個體出發(fā)的，但同時又與衛(wèi)生服務體系提供高效、優(yōu)質、經(jīng)濟的服務目標相近。所以說，構建整合衛(wèi)生服務體系與當前衛(wèi)生服務體系并不沖突，只是在服務的供給形式上做改革。

同時，現(xiàn)代衛(wèi)生服務體系中的很多做法都反映了整合衛(wèi)生服務的思想，如家庭醫(yī)生是從全科醫(yī)學的角度為患者提供全方位的服務;轉診服務是將機構間的合作制度化，要求不同機構間服務的連續(xù)性［9］;健康檔案是通過文字傳遞的方式將健康預防與醫(yī)療服務連接在一起。

3.3 整合衛(wèi)生服務是多方參與與合作的結果

現(xiàn)代衛(wèi)生服務體系是衛(wèi)生事業(yè)管理者、衛(wèi)生服務提供方、醫(yī)療保險方以及患者多方博弈的結果，而整合衛(wèi)生服務在服務的提供上更注重溝通與協(xié)作，在投入、服務提供、服務管理、與組織協(xié)作間重新設計。整合的衛(wèi)生服務涉及藥品流通、醫(yī)療保險、公共衛(wèi)生、醫(yī)院、健康教育、慢性病防治等各個領域，是一種統(tǒng)籌設計，各個專家不僅要專注于各自領域的功能與利益訴求，同時要考慮到與其他領域的有效銜接和系統(tǒng)的效能，所以整合衛(wèi)生服務體系的形成同樣需要多方相關者參與。一般的整合服務決策團隊包括政策制定者、監(jiān)管機構、籌資機構、質量監(jiān)管機構、服務提供者以及患方代表。最終確定的整合服務體系架構不僅取決于為割裂的系統(tǒng)找到一個最佳的解決方案，同時也取決于各方利益相關者的博弈結果［10］。整合衛(wèi)生服務需要跨越不同組織和職業(yè)，消除邊界和偏見，創(chuàng)建一個共享空間便于組織協(xié)作和團隊合作。任何組織、機構都只是整合衛(wèi)生服務體系中的一個組件［11］，整合的衛(wèi)生服務體系在機構間進行技術銜接，開展合作，建立起整合服務提供的基礎，并結合患者對整合服務的要求，最終實現(xiàn)整合衛(wèi)生服務。所以，組織設計師必須應對一系列技術相關問題，如系統(tǒng)的廣度(水平、垂直或虛擬整合)，以及組織、專業(yè)、服務提供中的各種效率和效果問題［8］。一個密切合作的平臺和杰出的領導是整合衛(wèi)生服務的關鍵，大量關于創(chuàng)建和維護信任及合作的研究是成功構建整合框架重要的因素之一。

對于一些類型的服務，競爭和選擇可能更有利于患者衛(wèi)生服務的整合［6］。例如選擇性的醫(yī)療服務，因為每個患者的服務需求是不一樣的，每個人對所需服務的整合要求也有所差異;對于高收入群體，他們對服務的要求更側重于質量而不是費用。換句話說，“標準的整合衛(wèi)生服務框架”是不存在［7］。

［1］謝春艷，胡善聯(lián)，何江江，等.整合保健:英國經(jīng)驗對我國社區(qū)衛(wèi)生服務改革的啟示［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(9):40-44.

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［8］Amelung V，H Hildebrandt，S Wolf.Integrated care in Germany-a stony but necessary road!［J］.Int J Integr Care，2012(12):16-29.

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［10］Goodwin N.Creating an integrated public sector?Labour＇s plans for the modernisation of the English health care system［J］.Int J Integr Care，2002(2):5-17.

［11］Goodwin N.Integrated care and the management of chronic illness:reflections on the proceedings of the 8th Annual Integrated Care Conference 2008［J］.Int J Integr Care，2008(8):51-64.