美國醫院規模變小的趨勢及原因探析

武 鋒

北京中醫藥大學管理學院，北京，100029

有關統計顯示，中國的醫院數量從建國初期的2600家發展到目前的20918家(圖1)［1］，與此同時，醫院的規模也在迅速擴大。所謂醫院的規模，主要包括醫院建筑面積、衛生技術人員數、床位數和儀器設備數等指標。由于醫院的其他資源都與床位數有一定的配比關系，因此通?？梢杂么参粩祦矸从翅t院的規模。圖2顯示，2004－2010年，全國300－399張床位的醫院從834家上升到968家，400－499張床位的醫院從402家上升到582家，500－799張床位的大型醫院數量從715家增加到1069家，800張以上住院床位的超大型醫院從243家上升到718家［1］，漲幅為195.5%，是不同規模醫院中漲幅最高的，顯示出中國醫院規模強勁的擴大趨勢。目前，全國醫療機構的總床位數達478.7萬張，平均每千人擁有床位數已經達3.57張［1］。中國的醫院不論是數量、單體醫院的規模還是總床位數都在迅速增長，不禁讓人擔憂:這是否符合衛生事業發展的客觀規律，會不會造成資源的浪費?

1 美國醫院規模變小的趨勢

在中國醫院突飛猛進地變大的同時，醫療服務體系最為發達的美國正朝著相反的方向發展。如圖3所示，1970年美國的醫院數量為7123家，此后幾十年間，醫院數量一直在下降，到2009年美國的醫院總數下降到5795家，處于歷史的低位［2］。同時，美國的醫院規模也在變小。300張床位的醫院從436家下降到399家，400－499張床位的醫院從267家下降到217家，500張床以上的大型醫院從639下降到314家［2－5］，見圖4。美國醫院的床位總量從1970年的161.6萬張下降到2009年的94.4萬張(圖5)［2］。目前平均每千人口床位數為3.14張，低于中國的每千人口3.57張。

圖1 中國醫院數量的變化

圖2 中醫大型醫院的數量變化

圖3 美國醫院數量的變化

圖4 美國大型醫院數量的變化

圖5 美國醫院總床位數據的變化(千張)

2 美國醫院規模變小的原因

對于正經歷醫院高速發展的中國人來說，美國醫院的變化趨勢有些不可思議。美國自二戰以來人口增長1倍多，老齡化日趨嚴重，醫療服務需求明顯增加。但為什么醫院數量下降，規模變小呢?這主要與以下幾個因素有關。

2.1 門診技術的發展

醫學技術的發展，門診治療替代了一部分住院治療，很多以前必須住院的病人現在完全可以利用門診來治療。比如微創手術的廣泛運用，手術的切口很小，病人做完手術后即可回家，無需再住院，這導致住院服務的需求減少，門診服務的需求增加。美國醫院的門診量從1970年的1.8億人次上升到2009年的7.4億人次［2］，增幅非常明顯。美國目前1/5醫院建立了獨立的門診手術中心，專門提供非住院的手術治療。2002－2008年，不隸屬于醫院的獨立門診手術中心從3570個發展到5876個［6］。與此同時，美國醫院的平均住院日也明顯縮短。美國非聯邦綜合醫院的平均住院日從1946年的9.1天下降到2009年的5.4天，幾乎縮短了近1倍［2］，這也引起住院床位的需求下降。技術的進步使門診治療對住院治療產生很強的替代作用，是美國醫院規?？s小的主要原因。

2.2 以病人為中心理念的指導

以病人為中心的理念，要求一切以病人的利益為重。讓病人在不脫離家庭和社會關系的同時接受治療，對于患者的健康最為有利。因此，能在家里進行治療，就在家里進行;能在社區進行的，就盡量在社區進行。如非病情確實必要，不主張患者接受住院治療，因為住院服務不可避免地導致病人脫離家庭和社會關系。在這樣一理念指導下，美國新增加的醫療資源以提供非住院服務為主，基本上都落實在社區。如美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)的醫學中心，這個世界知名的高水平醫院，只有600多張床位，面對大量求醫的病人，它采取的措施是大力發展社區門診來滿足需求。UCLA醫療集團共設置了86個門診中心，這些門診中心廣泛分布于洛杉磯的城市與鄉村，給當地居民的就醫帶來了方便。那些離醫院很遠的城鄉居民，不用離開社區就可以享受到UCLA的高質量醫療服務。象這樣的例子在美國舉不勝舉，這些醫院無論名氣大小、水平高低，全都采用分散的、深入社區的發展模式來增加醫療服務的供給，而不是盲目擴大規模。

2.3 控制醫療成本的壓力

美國的醫療成本居世界之最，2010年衛生總費用已經占到GDP的17%。不論是承擔Medicare和Medicaid公費醫療的政府還是商業保險公司，都把控制成本當作一件大事。對醫療服務成本的控制促進了醫院服務行為的轉變。比如，1983年美國的Medicare中實行了預付制。在預付制下，政府是根據疾病的診斷相關分組而不是根據實際發生的服務項目來確定給醫院的支付額度。當病人的診斷確定后，醫院提供的住院日越長、服務項目越多，損失就越大。因此，醫院為了自己的經濟利益就傾向于減少住院服務，而更多地提供門診服務［7］。同時，能夠控制成本的服務項目和服務模式容易得到支持和鼓勵。當醫療機構用門診服務替代住院服務時，由于明顯成本優勢使這些服務項目很快得到認可而納入公費醫療和商業保險的支付范圍。這樣越來越多的服務就不再住院，而是依靠門診。

3 結論

多種因素的共同作用使得美國醫院的規模逐漸變小，總床位數下降。近年來美國醫療的發展，很大程度上體現在門診資源增加和服務能力提高等方面，而不是醫院規模和床位數增加。因此，在中國醫院規模大幅增長的同時，也應該適時進行反思，中國的醫療資源發展是否符合科學發展規律和人民群眾未來的醫療需求?需要在深入分析國情的基礎上，借鑒國際的經驗來調整發展思路，對中國醫療服務的結構進行適當的戰略調整，以維持中國衛生事業的健康發展。適當增加門診服務，尤其是貼近社區、方便就醫的門診服務，在一定的范圍內由門診服務替代住院服務，既有利于提高醫療服務的可獲得性，又有利于降低醫療成本，這是符合未來發展趨勢的。

［1］中華人民共和國衛生部.中國衛生統計年鑒2011［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2011.

［2］American hospital association.AHA hospital statistics［M］.2011 edition.Chicago:Health forum.2011.

［3］American hospital association.AHA hospital statistics［M］.1972 edition.Chicago:Health forum.1972.

［4］American hospital association.AHA hospital statistics［M］.1992－93 edition.Chicago:Health forum.1992.

［5］American hospital association.AHA hospital statistics［M］.2006 edition.Chicago:Health forum.2006.

［6］Beazley Sara A.A brief guide to the U.S.Health care delivery system［M］.2nd edition.Chicago:Health forum，2010:82.

［7］Phoebe Lindsey Barton.Understanding the U.S.health service system［M］.4th edition.2010:272.