護 理 心 理 學

劉曉虹 李麗萍 楊芳

（1.第二軍醫大學護理學院，上海200433；2.上海中醫藥大學護理學院，上海201203；3.杭州師范大學護理學院，浙江 杭州310026）

應 激

半個多世紀以來，應激被視為連接心理社會因素和健康與疾病之間的中介概念而備受關注。近年來，應激作為多學科關注的研究課題，正在被各領域的專業學者不斷修正、充實和發展。從護理心理學角度看，能認識存在于本專業領域范圍的應激，掌握干預相關應激的應對技術，無疑對從根本上提高整體護理績效、促進患者身心康復具有重要的理論價值和實踐指導意義。

1 應激和應激源

1.1 應激的定義應激一詞源自英文stress，意為“緊迫、逆境反應、緊張、壓力、應力”。

加拿大病理生理學家塞里（Selye H.）1936 年首先提出應激（stress）概念。塞里通過對患者的觀察發現，許多處于不同疾病狀態的個體，均出現食欲減退、體重下降、無力、萎靡不振等全身不適和病態表現。塞里還以大量動物實驗證實，處于失血、感染、中毒等有害刺激作用以及其他緊急狀態下的個體，都可出現腎上腺增大和顏色變深，胸腺、脾及淋巴結縮小，以及胃腸道潰瘍、出血等現象。塞里認為，每種疾病或有害刺激均有此類相同、特征性、涉及全身的生理生化反應過程。塞里的應激概念是從醫學或病理生理學角度提出的，他因受專業領域限制，忽略了應激的心理成分。

20世紀60年代Mason J.W.經研究證明，塞里提出的所有應激源其實都包括不同程度的情緒反應、不適或疼痛等心理成分。拉扎勒斯（Lazarus R.）等也在同期提出認知評價在應激中的重要性。塞里應激理論的積極意義在于，他率先從現代病因學認識中體現系統論思想，為其后的應激理論研究開創了先河，之后的許多應激研究均為其基礎上的修正和發展。

國內目前采用的定義：應激是個體“察覺”各種刺激對其生理、心理和社會造成威脅時的系統反應過程，所引起的反應可以是適應或適應不良。該定義把應激看作一個連續的動態過程，認為應激是一種刺激物與機體互相作用的反應過程。

1.2 現代應激概念的發展20世紀以來，通過對塞里應激學說的不斷修正和補充，不同學科、專業提出多種應激學說，但都不能完整解釋應激問題的本質。但相關理論提供的關于應激不同維度的認知信息，卻有助于現代應激概念的建立與完善。

1.2.1 研究路徑 可歸納為以下三個路徑。

1.2.1.1 應激是引起機體發生應激反應的刺激物

即把應激作為自變量，重點探討各種有害刺激物的性質和特征。

1.2.1.2 應激是機體對有害刺激的反應 即將應激作為因變量加以探討，其研究重點在有機體對刺激物的反應方面。心理學家的應激研究不僅注意有機體生理性反應，更重視心理和行為反應，以及心身反應之間的相互影響。

1.2.1.3 應激是應激源和應激反應間的中介變量

即研究調節應激源與應激反應間相聯系的中介因素，包括個體認知評價、應對方式、社會支持、個性特征等，其中認知評價被視為應激的最主要因素。

1.2.2 心理應激（mental stress） 指個體認識到需求與滿足需求的能力不平衡時，傾向于通過整體心理和生理反應表現出來的多因素作用的適應過程。隨著應激研究的深入，應激反應中間各變量的關系也逐步清晰，有學者即提出心理應激的概念。該定義強調應激是個體對環境威脅和挑戰的一種適應和應對“過程”，其結果可以是適應或不適應；應激源可以是生物、心理、社會或文化的；應激反應可以是生理、心理或行為的；應激過程受個體多種內外因素影響；認知評價在應激作用過程中始終起關鍵性作用。

綜上所述，最新研究認為，“現代應激理論”不同于“塞里應激理論”的兩個要點：（1）應激反應包括特異性應激源引起的機體特異性和（或）非特異性反應（已在多種不同應激模型中證明神經遞質、神經環路、神經內分泌反應、行為表現、易患疾病等存在特異性）；（2）機體在高、低不同水平的穩態下不產生應激反應，只有當機體感知非穩態負荷（allostatic load）時，才產生應激反應。

1.2.3 應激的意義 可從積極和消極兩方面解讀。

1.2.3.1 應激的積極意義 （1）適度應激是維持正常身心功能的必要條件；（2）適度應激為機體提高生存適應能力提供可能；（3）適度應激使機體處于一定張力的準備狀態，利于機體遭遇突發事件時迅速動員自身潛能。

1.2.3.2 應激的消極意義 指長期、超過機體應對能力、可損害機體健康的應激：（1）應激可致機體的生理心理反應及其疾病癥狀和體征；（2）應激可加重已有疾病癥狀或使疾病復發；（3）應激可增加機體易感性，使其他致病因素乘虛而入，導致機體患病。

1.3 應激源 應激源（stressor）指能引起個體產生應激反應的各種因素。人在自然界生存，又在社會環境中活動，無數自然或社會的變化，其中包括個體生理和心理的變化，均可作為應激源導致應激。一般將應激源分為軀體性應激源、心理性應激源、社會性應激源和文化性應激源。

1.3.1 軀體性應激源 指直接作用于軀體而產生應激反應的刺激，包括理化因素、生物學因素，如高低溫度、濕度、噪聲、毒物、振動、微生物和疾病等。

1.3.2 心理性應激源 指各種心理沖突和挫折情境、人際關系緊張、焦慮、恐懼、抑郁等多種消極情緒以及不切實際的兇事預感等。心理性應激源中，挫折和心理沖突是最重要的兩種。

1.3.3 文化性應激源 指個體從其熟悉的生活方式、語言環境、風俗習慣的環境，遷移到陌生環境中所面臨的各種文化沖突和挑戰，如遷居異國他鄉。文化性應激對個體健康的影響往往持久而深刻。

1.3.4 社會性應激源 此乃最廣泛的應激源，又可分為兩類。（1）大事件：指各種自然災害和社會動蕩，如戰爭、動亂、天災人禍、重大政治經濟制度變革；（2）生活事件（life events）：指日常生活中經常面臨的各種問題，是造成心理應激并可損害個體健康的重要應激源。目前，心理應激研究領域將生活事件作為最重要的應激源加以研究，許多醫學心理學文獻將生活事件與社會性應激源視作同義詞。

美國學者Holmes和Rahe在其所編的“社會再適應等級量表（social readjustment rating scale，SRRS）”中匯集了對人們影響較大的43項生活事件條目，以生活變化單位（life changeunits，LCU）的大小表示每項生活事件對個體影響的嚴重程度（表1）。他們經大量調查發現，若某個體一年中的LCU累積得分不足150，來年可能健康安泰；若LCU 累積得分在150～300，來年患病的可能性為50%，若LCU 累積得分大于300，來年患病的可能性則高達70%。但此分析有一定的片面性和絕對化，應用時還應考慮個體的生理和心理素質對其健康的影響。況且Holmes和Rahe匯集的43項生活事件，只是社會性應激源的一部分。其實生活中每一件事，諸如遺失鑰匙、賬單越堆越高、不斷被匿名電話騷擾、沒有足夠的閑暇時間、匆忙趕路時鞋帶卻繃斷等生活瑣事都可影響人們的心情，故用“微應激源”或“日常困擾”來表述人們頻繁遭遇的日常生活瑣事。微應激源雖遠不及災難性應激那般突如其來、強烈震撼，但卻具持久性，猶如肉中之刺。跨文化研究證實，若將微應激源與離婚或喪偶等生活中較大變遷相比，微應激源與疾病的關系還大于生活變遷與疾病的關系。

表1 社會再適應等級量表