直腸癌低位前切除患者術(shù)后腸道癥狀特點的研究

譚人福 岳琳 牟紹玉

（1.重慶醫(yī)科大學護理學院，重慶400016；2.懷化醫(yī)學高等專科學校，湖南 懷化418000）

直腸癌低位前切除術(shù)后，高達50%～60%患者會出現(xiàn)不同程度的腸道功能失調(diào)，主要表現(xiàn)為便急、便頻、氣便失禁和連續(xù)排便（排便后，1h 內(nèi)再次排便）［1］。但我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，一些患者還存在周期性排便（每隔數(shù)天才開始排便，排便時次數(shù)多，糞便性狀最初成堅果狀，之后轉(zhuǎn)為糊狀或液體狀）。這些類型的排便失調(diào)很難治療，少數(shù)患者最終行永久性腸造口。本研究采用方便抽樣法，于2012年11月～2013年4月對重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科直腸癌低位前切除術(shù)患者進行結(jié)構(gòu)性訪談，旨在探討直腸癌低位前切除患者術(shù)后腸道癥狀的特點，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象納入標準：直腸癌低位前切除根治性手術(shù)患者（腫瘤遠端距肛緣距離≤8cm）；術(shù)后時間≥1個月。排出標準：吻合口瘺者；復(fù)發(fā)者；放療患者；聯(lián)合盆腔臟器切除者；姑息手術(shù)切除者；急性或慢性炎癥；語言障礙和認知障礙者。邀請121例患者參與調(diào)查，2例患者拒絕，共有119例患者參加，有效訪問率98.3%。研究對象中，男67例（56.3%），女52例（43.7%）；年齡32～79歲，中位年齡60歲；來自農(nóng)村55例（46.2%），城市64 例（53.8%）；病理類型：腺癌114例（95.8%），黏液腺癌5例（4.2%）；腫瘤距肛緣距離4～8cm，中位數(shù)6cm；化療者95例（79.8%），未化療者24例（20.2%）；手術(shù)方法：雙吻合器進行結(jié)腸、直腸（肛管）低位（超低位）吻合術(shù)，吻合方式端端吻合；手術(shù)后平均時間為（10.29±7.12）個月。根據(jù)術(shù)后時間不同將研究對象分為三組，其中，術(shù)后（1～5）個月40例（33.6%），術(shù)后（6～11）個月40 例（33.6%），術(shù) 后（12～24）個 月39 例（32.8%）。三組患者上述資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無顯著意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱 采用建立在《癥狀管理理論》［2］上的訪談大綱，調(diào)查患者術(shù)后腸道癥狀。訪談大綱包括三個部分：（1）癥狀感知：采用封閉性提問，詢問患者有哪些腸道癥狀，包括17個條目，對腸道癥狀發(fā)生率采用“無”、“每周少于1次”、“每周至少一次”三個等級量化。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，一些患者術(shù)后糞便性狀呈細條狀，而這種性狀并未包含在布里斯托大便分類法（Bristol stool scale）中，因此我們增加了這個分類；（2）癥狀評價：對于術(shù)后≥6個月的患者，采用封閉性提問“隨著時間推移，您上述腸道癥狀是否發(fā)生顯著性改善及何時發(fā)生這種改善”，詢問患者癥狀是否隨著時間推移而改善；（3）癥狀反應(yīng)：詢問患者上述腸道癥狀可引起哪些反應(yīng)，其中社會生理反應(yīng)采用封閉性提問，包括5個條目，每個條目采用“無”、“有時”、“常常”、“總是”四個等級量化，心理反應(yīng)采用開放性提問“針對上述腸道問題，您心理上有什么反應(yīng)？”。

1.2.2 訪談過程 訪談方式采用電話訪談和直接訪談。訪談前告知患者調(diào)查的目的和意義，取得同意后實施訪談，同時進行錄音，訪談時間為20～40min。訪談后，反復(fù)閱讀錄音資料，將內(nèi)容補充完成。119例研究對象中，31例為住院患者，采用直接訪談，訪談地點為重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科；88例為出院患者，采用電話訪談。

1.3 資料分析按照演繹內(nèi)容分析法（deductive content analysis）［3］的原則來分析數(shù)據(jù)。選擇整個訪談內(nèi)容作為分析單元，將癥狀感知、癥狀評價和癥狀反應(yīng)3個分類作為分析矩陣，根據(jù)建立的分析矩陣分類處理訪談內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有顯著意義，兩兩比較采用χ2分割法，P＜0.017為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀感知

2.1.1 排便習慣 119例患者中，術(shù)后排便次數(shù)2～3次／周患者2例（1.7%），1～3 次／d患者27 例（22.7%），4～7次者36例（30.3%），＞7次者33例（27.7%），周期性排便患者21例（17.6%），其中便頻（每天＞3次）者69例（58.0%）。幾乎所有患者自述糞便容量與術(shù)前相比變小。術(shù)后糞便性狀為硬團塊者11例（9.2%），香腸狀者5例（4.2%），細條狀者61例（51.3%），軟團塊者14例（11.8%），泥漿狀者12例（10.1%），水樣便者1例（0.8%），混合者15例（12.6%）。與術(shù)前相比，110例（92.4%）患者自述排便習慣（大便次數(shù)或糞便性狀）發(fā)生了改變。

2.1.2 腸道癥狀 患者術(shù)后最主要的6個腸道癥狀，按發(fā)生率由高到低依次為過度排氣、連續(xù)排便、便急、用力排便、便頻和肛門墜脹（表1）。研究發(fā)現(xiàn)，54例（45.4%）的患者發(fā)生過糞便泄露，糞便泄露可同時與多個因素相關(guān)，具體為（分母為54例）排氣帶出者41例（75.9%），不能及時入廁帶出者34例（68.5.0%），“悄悄”流出者9例（16.7%），體力活動帶出者5例（9.3%）。

表1 患者術(shù)后腸道癥狀（n＝119）

2.2 癥狀評價絕大多數(shù)患者承認，隨著時間推移，排便情況逐漸改善，但改善程度存在個體差異。術(shù)后6個月以上患者共79例，68例（86.1%）自述腸道癥狀顯著改善，70.5%（48／68）的患者述至少6個月才發(fā)生這種改善。根據(jù)術(shù)后時間不同，將研究對象分為3組（同“對象”中分組，具有可比性），比較各腸道癥狀在這三組間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：糞便泄露、排便用力和便急存在組間差異且具有顯著意義，其統(tǒng)計值和P 值分別為（χ2＝21.477，P ＜0.01），（χ2＝6.209，P＜0.05）和（χ2＝11.710，P＜0.01）。接著對這三個腸道癥狀分別進行兩兩比較。結(jié)果顯示：（1～5）個月組糞便泄露發(fā)生率顯著高于（6～11）個月組（χ2＝14.532，P＜0.017）和（12～24）個月組（χ2＝17.321，P＜0.017），（1～5）個月組便急發(fā)生率顯著高于（12～24）個月組，（χ2＝11.672，P＜0.017），（6～11）個月組排便用力發(fā)生率顯著低于（12～24）個月組（χ2＝6.161，P＜0.017）。

2.3 癥狀反應(yīng)

2.3.1 社會生理反應(yīng) 91例（76.4%）患者娛樂活動受到影響，主要表現(xiàn)為避免外出，固定場所活動。95例（79.8%）患者會經(jīng)常考慮廁所位置和可利用性，77例（64.7%）患者睡眠困擾。一些康復(fù)期患者因擔心癌癥復(fù)發(fā)或頻繁排便而放棄工作。

2.3.2 心理反應(yīng) 本研究提煉出2個一級分類和5個二級分類，結(jié)果：87例（73.1%）患者出現(xiàn)消極反應(yīng)（表2）。貫穿所有分類的另一個主題是如何獲得自信和回歸正常。

表2 患者術(shù)后心理反應(yīng)（n＝119）

3 討論

隨著直腸癌術(shù)后5年生存率的提高，人們不僅僅關(guān)注腫瘤的切除，直腸癌術(shù)后肛門直腸功能變得越來越重要。在國內(nèi)，關(guān)于這方面的研究很少，同時考慮一些患者對腸道癥狀本質(zhì)或相關(guān)概念認識不清，所以本研究采用建立在《癥狀管理理論》基礎(chǔ)上的結(jié)構(gòu)性訪談大綱來系統(tǒng)性地認識患者的腸道癥狀。癥狀管理理論是一種通過分析整合目前癥狀管理的相關(guān)研究成果及理論知識而制定的中域理論。它包括癥狀體驗、管理策略和管理效果三個最基本的組成部分，其中，癥狀體驗又包括癥狀感知、癥狀評價和癥狀反應(yīng)三個部分［2］。本研究采用癥狀體驗部分來清楚地認識患者術(shù)后腸道癥狀特點。Elo等［3］指出，內(nèi)容分析是一種描述和量化現(xiàn)象的系統(tǒng)和客觀方法，它可用于定量研究和定性研究，可以采用歸納的方式分析數(shù)據(jù)，也可以采用演繹的方式，當建立在以往知識基礎(chǔ)上的分析結(jié)構(gòu)形成時，采用演繹的方式。

3.1 癥狀感知

3.1.1 排便習慣 絕大多數(shù)患者排便習慣發(fā)生了改變。術(shù)后最常見排便習慣為便頻和糞便性狀呈細條狀、量少。這可能與術(shù)后直腸容量變小和結(jié)直腸神經(jīng)損害有關(guān)。17.6%的患者出現(xiàn)周期性間歇性排便，這可能與釘式吻合后，吻合口段腸管呈“局部硬化”狀態(tài)，吻合口上方的內(nèi)容物聚集，達到一定壓力后快速排出有關(guān)［4］。這類患者排便時次數(shù)多，糞便性狀起初為硬團塊，之后轉(zhuǎn)變?yōu)槟酀{狀或水樣便。

3.1.2 腸道癥狀 筆者發(fā)現(xiàn)的腸道癥狀類型與Emmertsen等［5］大體一致，但其發(fā)生率要高于后者，可能與本研究患者腫瘤位置低，致術(shù)后排便情況差有關(guān)。62.2%的患者抱怨每次入廁時，需要“用力”一下才能排出大便。排便不盡感（感覺糞便殘留）和連續(xù)性排便是兩個不同的概念，實際調(diào)查中，一些患者容易混淆。這有可能增加排便不盡感的發(fā)生率。Emmertsen等［5］發(fā)現(xiàn)，排氣失控也是患者最主要的腸道問題之一，但調(diào)查時許多患者未嘗試過控制排氣。腹部／直腸痛多為隱痛或脹痛，少數(shù)患者述這與天氣和排便有關(guān)。肛門疼痛或癢見于頻繁排便、排便不盡和食用辛辣食物。糞便泄露多見于排稀便時，與這類型的糞便較難控制有關(guān)，最常見的兩個誘發(fā)因素是排氣和不能及時入廁。

3.2 癥狀評價本研究提示腸道癥狀隨時間推移而逐漸改善，但改善程度存在個體差異。改善最明顯的兩個腸道癥狀是糞便泄露和便急，這可能歸功于肛門控便能力提高。大部分術(shù)后6個月以上患者自述腸道癥狀顯著性改善，這種改善主要發(fā)生于術(shù)后6個月后。這與Camilleri-Brennan 等［6］研究保肛術(shù)患者生活質(zhì)量在術(shù)后6 個月時顯著性提高相似。至于（1～5）個月組排便用力發(fā)生率低于（12～24）個組，其原因可能是前者糞便性狀較稀或不成形，易于排出。對于一些患者來說，腸道癥狀可以預(yù)測，以便患者提前采取應(yīng)對措施。

3.3 癥狀反應(yīng)

3.3.1 社會生理反應(yīng) 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后58.0%的患者排便次數(shù)多，但僅有42.9%的患者娛樂活動“常常”受到影響，造成這種差異的原因，可能與患者控便能力好、固定場所活動、熟知廁所位置、癥狀可預(yù)測和生活質(zhì)量反應(yīng)轉(zhuǎn)移［7］有關(guān)。絕大多數(shù)患者認為腫瘤切除是最主要的，因此生活質(zhì)量被低估。64.7%的患者由于晚上排便次數(shù)多或者糞便泄露，睡眠受到影響，導(dǎo)致第2天精神出現(xiàn)疲乏。

3.3.2 心理反應(yīng) 高達73.1%的患者出現(xiàn)消極心理反應(yīng)，這可能與患者未意識到腸道生理解剖結(jié)構(gòu)改變，不能夠區(qū)分疾病相關(guān)癥狀和治療相關(guān)癥狀，未尋求到有效干預(yù)措施有關(guān)，反映出患者術(shù)后排便情況易被人忽視。調(diào)查前一些患者質(zhì)問“你們竟關(guān)心這些問題”，調(diào)查后許多患者非常感謝研究員或者留下電話號碼。由于信息缺乏，患者在實踐中不斷嘗試如何管理腸道癥狀，其目的是獲得自信和回歸正常。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，患者缺乏腸道管理相關(guān)信息，有一種被忽視感。因此，醫(yī)護人員應(yīng)給予患者充分的信息支持，特別是幫助患者區(qū)分疾病相關(guān)癥狀和治療相關(guān)癥狀。目前，直腸癌術(shù)后腸道功能評價，多采用徐忠發(fā)“5項10分制”［8］，但它作為一種普適量表，用于直腸癌術(shù)后患者缺乏特異性。例如，本研究發(fā)現(xiàn)的一些腸道癥狀（過度排氣、連續(xù)排便和糞便泄露等）并未包含在該評分法中。Temple［9］和Emmertsen等［5］分別發(fā)展了針對直腸癌保肛術(shù)后腸道功能的有效評價工具。為了更科學地認識這些腸道癥狀，我們應(yīng)使用這些工具對直腸癌保肛術(shù)后腸道功能進行縱向研究。

［1］ Emmertsen KJ，Laurberg S.Bowel dysfunction after treatment for rectal cancer［J］.Acta Oncol，2008，47（6）：994-1003.

［2］ Humphreys J，Lee KA，Carrieri-Kohlman V，et al.The theory of symptom management.In：Smith MJ，Liehr PR eds.Middle Range Theory for Nursing［M］.2nded.New York：Springer Publishing Company，2008：145-158.

［3］ Elo S，Kyng?s H.The qualitative content analysis process［J］.J Adv Nurs，2008，62（1）：107-115.

［4］ 甄亞男，徐忠法，李增軍，等.結(jié)直腸釘式吻合術(shù)后排便功能的評價［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，（7）：143-149.

［5］ Emmertsen KJ，Laurberg S.Low anterior resection syndrome score：development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer［J］.Ann Surg，2012，255（5）：922-928.

［6］ Camilleri-Brennan J，Steele RJ.Prospective analysis of quality of life and survival following mesorectal excision for rectal cancer［J］.Br J Surg，2001，88（12）：1617-1622.

［7］ Sprangers MA，Schwartz CE.The challenge of response shift for quality-of-life-based clinical oncology research［J］.Ann Oncol，1999，10（7）：747-749.

［8］ 徐忠法，左文述，劉奇，等.現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學［M］.濟南：山東科學技術(shù)出版社，1993：258-263.

［9］ Temple LK，Bacik J，Savatta SG，et al.The development of a validated instrument to evaluate bowel function after sphincter-preserving surgery for rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2005，48（7）：1353-1365.