遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后不置胃管及早飲水的可行性和安全性研究

邱蘭 印義瓊 文曰 盧春燕

（四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，四川 成都610041）

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，位居消化道腫瘤的首位，手術(shù)治療是目前最主要的治療手段［1］。手術(shù)在胃癌患者身體狀況允許的情況下，可用于各期胃癌的治療過程中。為了降低吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等，臨床常規(guī)是在消化道切除和吻合術(shù)后安置胃腸減壓管至腸功能恢復(fù)再進(jìn)食水。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國97.5%的外科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后安置胃腸減壓需待肛門排氣才能拔除，2.5%的外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)后在肛門排氣之前需安置胃腸減壓2～3d［2］。但這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)實(shí)際上并無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)［3］。盡管快速康復(fù)外科理念已經(jīng)被國內(nèi)外同仁所共識，但遠(yuǎn)端胃癌根除術(shù)后是否需常規(guī)留置鼻胃管仍然是一個(gè)有爭議的問題。為此，我們對2013年1～8月在我科行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的100例患者進(jìn)行了對照研究，其中50例患者不安置胃管，早飲溫開水，以減輕留置胃管及禁食水的不適感，促進(jìn)胃腸蠕動，減少術(shù)后并發(fā)癥，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月～8月在我科行遠(yuǎn)端胃癌根除術(shù)的患者100例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃癌穿孔合并腹腔感染患者；（2）惡性幽門梗阻者；（3）術(shù)后意識不清者；（4）存在吞咽困難、飲水嗆咳者。按手術(shù)先后順序分為對照組和觀察組。對照組50例，男30例，女20例，年齡30～78歲，平均年齡55～72歲；觀察組50例，男27例，女23例，年齡32～76歲，平均年齡56.28歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無顯著意義（P＞0.05）。兩組患者麻醉方式均為全麻插管。

1.2 方法對照組采用外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，予禁食、禁飲，保留胃管至肛門排氣、排便后再進(jìn)食水。觀察組除采用外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)外，不安置胃管，術(shù)后6h患者麻醉完全清醒后，在醫(yī)生指導(dǎo)下，我們協(xié)助患者每4h飲一次溫開水，每次10～20ml。對兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、腹脹、呼吸道感染、吻合口瘺等因素進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法借助SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析，排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間和排便時(shí)間數(shù)據(jù)的組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較均值，兩組病人出現(xiàn)并發(fā)癥的數(shù)據(jù)應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者術(shù)后首次排氣、排便及下床活動時(shí)間比較（±s，h）

表1 兩組患者術(shù)后首次排氣、排便及下床活動時(shí)間比較（±s，h）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

3.1 手術(shù)后胃腸道生理功能長期以來，胃腸減壓作為術(shù)后腸麻痹的主要治療措施，被認(rèn)為是使腸道休息的有效手段。研究表明，手術(shù)后小腸蠕動在幾小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，胃蠕動恢復(fù)需24～48h。結(jié)腸需3～5d［4］。遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)，因需切斷胃、空腸、迷走神經(jīng)干，術(shù)后腸麻痹是自然短暫的生理過程，但仍沒有一種機(jī)制可以完全解釋其作用［4］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胃腸減壓能夠引流潴留在胃腸道內(nèi)的氣體或液體，從而減少惡心、嘔吐的發(fā)生，并能減輕胃壁或腸壁的張力，有利于吻合口或縫合處的愈合［5］；但人體消化道每日分泌的消化液有6 000～8 000ml，而胃切除術(shù)后留置的胃腸減壓每日的引流液僅數(shù)百毫升.并不能起到有效的減壓作用。

3.2 留置胃管及禁食對術(shù)后并發(fā)癥的影響

3.2.1 留置胃管會明顯增加患者的不適感，使患者情緒煩躁易怒。梅佳瑋等［6］報(bào)道，胃切除術(shù)后留胃管會給98%的患者帶來明顯不適。

3.2.2 臨床實(shí)踐表明，留置胃管后患者咽喉部不適，嚴(yán)重地影響了術(shù)后病人休息，并可因胃管的長時(shí)間刺激、摩擦、牽拉以及壓迫等，導(dǎo)致病人咽部急性炎癥和潰瘍形成。在胃管留置期間，病人往往不能進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸運(yùn)動，妨礙痰液排出，也限制了術(shù)后病人正常的肺部擴(kuò)張。故留置鼻胃管可能會增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，如肺不張和肺炎、上呼吸道感染。

3.2.3 近年來，有國內(nèi)學(xué)者對安置胃腸減壓進(jìn)行了前瞻性研究，將下消化道吻合術(shù)患者隨機(jī)分為術(shù)后拔除胃腸減壓組和常規(guī)安置胃腸減壓組，結(jié)果顯示：兩組在臨床治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況上差異無顯著意義［7］。胃癌術(shù)后吻合口瘺主要原因有：吻合口血供障礙、吻合口張力大、吻合技術(shù)欠佳、吻合口遠(yuǎn)端梗阻、病理性吻合口瘺、貧血低蛋白血癥等，目前沒有循證醫(yī)學(xué)表明胃癌術(shù)后吻合口瘺與胃管的有無有相關(guān)性［8］。況且術(shù)后3～4h后小腸功能已逐漸恢復(fù)，消化液已能在術(shù)后順利通過吻合而不引起吻合口張力增加［9］。

3.2.4 常規(guī)術(shù)后診治觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)才支持患者進(jìn)流質(zhì)飲食［10］，由于傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為患者在經(jīng)歷了消化道外科手術(shù)后胃腸道會出現(xiàn)短暫的麻痹而需要禁食，這樣常會讓患者感到不舒適。而且目前尚無證據(jù)說明該方式可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，反之，卻可以導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)的降低，造成術(shù)后恢復(fù)減慢，延長住院時(shí)間且增加醫(yī)療費(fèi)用［11］。

3.3 不置胃管及早飲水的優(yōu)點(diǎn)快速康復(fù)外科理念近年來日益得到外科臨床的重視并成功應(yīng)用。快速康復(fù)外科理念是指在圍手術(shù)期應(yīng)用多學(xué)科技術(shù)措施，包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)和強(qiáng)有力的護(hù)理等，達(dá)到加快患者術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間的目的［12］。其中一項(xiàng)措施就是不常規(guī)放置鼻胃管行胃腸減壓及早飲水。不置胃管可以增加病人的舒適度，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及有利于早期下床活動。術(shù)后早飲水，滿足患者基本生理需求和心理需求，使患者身心愉悅，有利于患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。全麻術(shù)后患者胃腸功能易出現(xiàn)紊亂，留置胃管患者不愿做深呼吸及吞咽動作，禁食期間的靜脈營養(yǎng)也明顯抑制胃腸動力，這些因素均可影響患者胃腸蠕動功能的恢復(fù)［13］。術(shù)后早飲水，利用水對口腔及胃腸道的刺激，可通過神經(jīng)體液反射，促進(jìn)消化液分泌，使胃腸道的蠕動增加，從而促進(jìn)手術(shù)后腸麻痹的恢復(fù)。術(shù)后早飲水，還能防止口唇干裂，避免口腔感染，增加患者舒適度，對腸功能恢復(fù)后進(jìn)食做好了準(zhǔn)備，增加了患者進(jìn)食的耐受性。臨床證實(shí)，患者術(shù)后早期下床活動可減少肺部感染、靜脈血栓的危險(xiǎn)，并促進(jìn)患者飲食的恢復(fù)。

綜上所述，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者不常規(guī)放置鼻胃管及早飲水，可以明顯加速腸排氣、排便及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加病人的舒適度，利于早期下床活動。相反，置鼻胃管并不能有效降低和防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，反而增加咽喉部不適、嘔吐誤吸、腸粘連、腹腔感染的危險(xiǎn)。因此，對于行擇期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后不常規(guī)放置鼻胃管及早飲水是安全可行的，在一定程度上有利于患者的術(shù)后康復(fù)，減少患者痛苦。

［1］ 饒蕓，徐萍，李艷，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（11）：1016-1018.

［2］ Lei WZ，Zhao GP，Cheng Z，et al.Gastrointestinal decompression after excision and anastomosis of lower digestive tract［J］.World J Gastroenterol，2004，10（13）：1998-2001.

［3］ Levy M.Intraperitoneal drainage［J］.Am J Surg，1984，147（3）：309-314.

［4］ 江志偉，李寧，黎介壽.術(shù)后腸麻痹臨床表現(xiàn)及病理生理機(jī)制［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27（9）：682-683.

［5］ Soybel DI.Nasogastric decompression following laparotomy［J］.Gastroen-terology，1996，110（2）：645-646.

［6］ 梅佳瑋，李琛，項(xiàng)明，等.胃腸減壓在胃切除術(shù)后臨床應(yīng)用的前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)［J］.中華胃腸外科雜志，2009，12（5）：452-455.

［7］ 李卡，陳增蓉，朱紅.下消化道切除吻合術(shù)后早期停用胃腸減壓的前瞻性研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（4）：299.

［8］ 封凱，林飛，田明亮.留置胃管在胃癌術(shù)后臨床應(yīng)用的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)［J］.消化腫瘤雜志，2009，1（2）：105-108.

［9］ Yang Z，Zheng Q，Wang Z.Meta-analysis of the need for nasogastric or nasojejunal decompression after gastrectomy for gastric cancer［J］.The British Journal of Surgery，2008，95（7）：809-816.

［10］ Wille-Jorgensen P，Guenaga KF，Castro AA，et al.Clinical value of preoperative mechanical bowel cleansing in elective colorectal surgery：a systematic review［J］.Dis Colon Rectum，2003，46（8）：1013-20.

［11］ Correia MI，Dasilva RG.The impact of early nutrition on metabolic response and postoperative ileus［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2004，7（5）：577-583.

［12］ 張曄，張海燕.快速康復(fù)外科理念在復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（1）：48-49.

［13］ 王平，王力.胃腸減壓的護(hù)理改進(jìn)［J］.山東醫(yī)藥，2006，46（31）：56.