心理劇對自閉癥患兒社交障礙干預的研究

李靜 王丹洋 馬敏 王雪蓮 楊麗春

（吉林大學護理學院，吉林 長春130021）

心理劇（psychodrama）是利用舞臺創設生活情景，以舞臺表演的形式展現心理問題，促進參與者認知領悟、情緒表達和行為改變的一種綜合性的表達性心理干預活動，目前已廣泛應用于各種心理障礙疾病的訓練治療及心理康復治療機構中的培訓和督導，也用于醫院、監獄等臨床和非臨床領域。

自閉癥又稱孤獨癥，美國兒童精神病學家Leo Kanner于1943 年首先描述，社會交往（交流）障礙、語言障礙和刻板行為是自閉癥的3個主要表現，又稱Kanner三聯癥。其中，社會交往（交流）障礙是自閉癥兒童的核心癥狀［1-2］，由于患兒不能很好地理解和使用有效的溝通技能進行社會交往，并缺乏眼神交流，難以理解正常的社交信號（身體語言、手勢和面部表情等）［3］，故患兒表現出不適宜的社會行為，影響其正常生活。而社交技能訓練有助于自閉癥患兒融入正常的社會生活。近年來新出現的一些研究和實踐也傾向于重視兒童的內在感受和個人意義的表達，注重真實情境中的功能性社會性交往，如人際關系發展干預療法、自主交往訓練法等［4-5］，這些與心理劇的訓練宗旨不謀而合。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究在前期調研的基礎上，選擇長春市星光特殊兒童訓練養護中心（以下簡稱“星光特教”）的12名自閉癥患兒為研究對象，從中隨機抽取2名作為研究組，其余10名作為對照組。

個案1：女，2008年7月出生，無家庭病史，個案無其它病史。個案于2011 年2 月發病，有孤獨傾向，做核磁共振，顯示發育遲緩，后去兒童醫院診斷為自閉癥，確診后至星光特教接受康復訓練。訓練期間除了參加訓練中心內的活動之外，沒有參加其他訓練，無用藥史。父母學歷均為初中，家庭物質條件一般，人際關系和睦。

個案2：男，2008年2月出生，無家庭病史，個案無其它病史。母親妊娠3個月至分娩后3個月患有嚴重抑郁癥。個案滿月后發病，2歲半確診為兒童自閉癥，3歲半上幼兒園，后病情越來越嚴重，患兒眼神不穩，睡眠不好，有自殘傾向，無危險意識，現于星光特教接受康復訓練。訓練期間除了參加中心內的活動之外，沒有參加其他訓練，無用藥史。父母學歷均為專科，家庭物質條件較好，人際關系和睦。

1.2 訓練團隊星光特教院長（自閉癥患兒母親，擁有10年辦學經驗），吉林大學副教授1名，星光特教優秀教師若干名，吉林大學學生4名，患者家長若干名。

1.3 評定方法采用兒童孤獨癥評定量表（CARS）［6］于整個研究過程前后對12名研究對象進行量表評定，采用孤獨癥兒童行為評定量表（ABC量表）［7］中的社交因子于每次訓練后對研究組進行社交障礙的評定。

1.4 訓練方法

1.4.1 心理劇指導訓練組 訓練時間2h（每次4幕劇情），每2周1次（其余時間研究組患兒在訓練機構強化訓練）。

1.4.2 訓練方法

主角（患兒）：每場訓練針對一個患兒。

導演：調整輔角的表演及整個劇情進展。根據訓練前對患兒的詳細評估以及兒童孤獨癥評定量表（CARS）所反應的主要社交障礙問題，編排心理劇：“阿姨來我家做客”“溫暖冬季”“今天來訪的姐姐不友善”等（個案1）；“姐姐教我跳舞”“快樂記憶”等（個案2）。

主要輔角（個案家長）：利用親子間的天然親和力引導患兒參與訓練，促使劇情向預期效果發展；盡可能再現主角所處的現實生活環境，使主角體驗到與這種環境相關的心理沖突，自發地發泄出來。

觀眾（其它家長）：鼓勵他們觀察訓練中主輔角的互動過程，反思自己的育兒方法，并進行相關反饋。

討論：每次訓練后組織訓練團隊成員展開討論，討論集中在對扮演角色的不同理解上，然后深入到表演的結果和動機上。

鏡像技術：拍攝下每幕心理劇的訓練過程，對患兒的行為進行詳細評估與分析。

小結：根據每次訓練效果的分析，做下次訓練的評估和計劃，調整劇情設計。

1.5預期目標患兒的社會交往障礙有一定程度改善。

1.6 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件處理實驗數據，質性檢驗方法。

2 結果

2.1 兩組患兒訓練前后CARS值評分比較（表1）

表1 兩組患兒訓練前后CARS值評分比較

兒童孤獨癥評定量表（CARS）評分結果顯示：研究組T1＝23，對照組T2＝55＞T1，P＜0.01，認為研究組和對照組訓練前后，量表變化值總體分布不同，可初步確定，與對照組相比，研究組訓練前后量表評分變化值較大，總分明顯下降，說明心理劇干預訓練后，研究組患兒病情有所緩解。

2.2 研究組患兒5次心理劇訓練后ABC 量表中社會交往因子的評分變化（表2）

表2 兩組患兒訓練前后ABC中社會交往因子的評分變化

ABC量表中社會交往因子的評分變化顯示：隨著訓練進行，兩名患兒社交因子評分持續降低，變化明顯。由此可確定，實施心理劇訓練后，研究組患兒的社會交往障礙有所改善。

3 討論

3.1 自閉癥患者都有不同程度的選擇性注意障礙，訓練時，應給予患兒單一刺激，免得擾亂其注意力，影響訓練氛圍。選擇性注意是個體在同時呈現的兩種或兩種以上的刺激中選擇一種進行注意，而忽略另外的刺激［8］。臨床資料顯示：一些自閉癥譜系障礙患者在嘈雜的環境中會產生混亂感，而且很容易受到無關刺激的干擾［8］。故為了提高訓練效果，保持患兒穩定的情緒，應盡量給予患兒單一刺激和信號。

3.2 自閉癥患兒注意力極易轉移，訓練現場盡量避免患兒過度感興趣的物品（如本研究中的化妝品盒、草莓等）。

3.3 應盡量尋找患兒的興趣所在，進行針對性的個性化訓練，同時創造輕松的育兒環境，提高訓練效果。本研究發現：自閉癥患兒對以前的愉快記憶尤其深刻，故為患兒實施訓練時，可以設計一些和孩子以前快樂經歷有關的劇情，激發患兒的快樂回憶，創造良性的訓練氛圍，提高訓練質量，給予患兒一些情感刺激，改善其孤獨情緒。

3.4 本研究的不足（1）研究人員非心理劇及特殊教育專業人員，能力不足，在為患兒實施訓練時，經驗不夠；（2）研究人員精力有限，樣本量小，還需更加系統深入大范圍的研究；（3）由于研究對象性格的限制，本研究無法對患兒進行團體訓練；（4）缺少病情程度各異的患者參與訓練，針對不同病情特點的患者，還需深入探討系統科學的訓練模式和方案。

［1］ Stone W L，Ousley OY，Littleford CD.Motor imitation in young children with autism：what's the object［J］.Journal of Abnormal Child Psychology，1997，25（6）：475-485.

［2］ Hamilton A F，Brindley R M，Frith U.Imitation and action understanding in autistic spectrum disorders：how valid is the hypothesis of a deficit in the mirror neuron system［J］.Neuropsychologica，2007，45：1859-1868.

［3］ Adams L，Gouvousis A，VanLue M，et al.Social story intervention：improving communication skills in a child with an autism spectrum disorder［J］.Focus on Autism and Other Developmental Disabilities，2004，19（2）：87-94.

［4］ 郭德華，周群，吳連春.孤獨癥兒童的心理干預［J］.中國兒童保健雜志，2010，18（4）：318-321.

［5］ 王莉，程秀蘭，張曉艷，等.孤獨癥兒童隨班就讀狀況的干預研究［J］.世界華商經濟年鑒·高校教育研究，2009，（1）：141-142.

［6］ 李建華，鐘建民，蔡蘭云，等.兒童期孤獨癥評估量表的臨床應用研究［J］.臨床研究與分析，2005，（03）：267-268.

［7］ 王輝，李曉慶，李曉娟.國內孤獨癥兒童評估工具的研究現狀［J］.中國特殊教育，2009，（07）：56-59.

［8］ 楊玲，張永盛，呂超.自閉癥譜系障礙患者選擇性注意研究述評［J］.中國特殊教育，2012，（5）：53-57.