顱腦損傷在手術室中的護理救治流程

魯琳 聶智容

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所手術室，重慶400042）

創傷已成為青壯年人群的“第一殺手”［1］，是社會勞動力喪失的主要原因。而在創傷人群中，顱腦損傷居全身各部位損傷中的第二位，僅次于四肢損傷，但其病死率和致殘率均居首位，平均為30%～40%［2］，其主要死亡原因為急性頑固性高顱壓、大面積腦缺血、腦水腫，目前最有效的治療方法為手術。近年來，本院全軍戰創傷中心建立和完善嚴重創傷救治綠色通道，提高了創傷急救人員的素質和相關科室的急診意識，使嚴重創傷患者的救治成功率大為提高。我科護理組人員根據該項工作的經驗，結合本科室工作特色，進一步梳理和規范了有關工作流程，使其操作性更強，更易于本專科人員學習和掌握。手術室救治流程再造后，患者到達醫院至手術開始的時間，從2008年的82.6 min縮短到現在的48.6min，手術室護理救治流程再造促進了“綠色通道”的建設，并取得了顯著成效。現將我科手術室護理救治流程再造匯報如下。

1 準備工作

1.1 麻醉科手術室應從日常工作抓起，做到處變不驚、應急有力由于顱腦外傷患者來得急、傷勢重、時間緊，要求在最短的時間內準備好各種搶救物品和用具，這離不開平時各項預案的落實和應急措施的準備。主要是搶救物品及藥品的落實到位，凡急救所需的各種儀器設備和器械，應保持良好狀態，定位放置，確保隨時取用；專人定期檢查并補充急救車內各類藥品及物品的儲存數量、質量及保管情況。

1.2 手術間的準備手術室常規預留一間應急手術間，該手術間為正負壓層流系統，寬大、搶救設備齊全。如果該手術間臨時被其他急診手術占用，就要在其他25個手術間全盤統一調配，將手術最快結束的手術間馬上啟用作為綠色通道救治場所。

1.3 患者入室前準備

1.3.1 接到急診科“綠色通道”緊急救治電話時，接電話者應立即向手術醫生了解患者的性別、年齡、病情、擬行的手術方式、手術體位及麻醉要求等，立即調配護理人員，必要時呼叫機動值班增援。

1.3.2 開啟手術室大門，等候并迎接推床（車）進入手術間。

1.3.3 巡回護士將手術間室溫調節在25～28 ℃（并根據手術需要及時調整術中室溫），相對濕度在45%～50%為宜，各儀器設備迅速準備到位，確保其性能良好，包括中心吸引2套、電動顱骨鉆、體位墊、雙極電凝、電刀、腦外科頭架、液體加溫器、加壓輸液袋、變溫毯、除顫儀等；器械護士迅速準備無菌敷料包、手術器械包及一次性無菌物品等。上述準備工作力爭在10min內完成。

1.4 顱腦損傷患者準備顱腦損傷患者應在病房剃發備皮，注意保護開放性腦損傷創面，必要時在手術室進行。患者進入手術間后，巡回護士應立即向急診室參與搶救的工作人員盡可能地了解有限的信息，如術前各項檢查情況、診斷、交叉合血情況等。輸血科是否已派專人送來等。若未合血，應主動協助醫生開具合血單，快速抽血送檢；若已合血，則告知麻醉醫生術前合血量，并提醒是否需要再次合血。

1.5 護理人力資源的準備啟動護理2人制或3人制救治預案。患者病情尚可時，采用護理2人制方案，需要兩個護士，一人擔任器械護士，一人擔任巡回護士；患者病情嚴重、生命體征不穩定時，啟動護理3人制方案，需要三個護士，一人擔任器械護士，一人擔任巡回護士，主要負責麻醉的配合，另一人主要負責臺上的各種應急物資供應、儀器設備的連接使用等外科手術的配合。達到護士既分工明確，又相互配合，快速、及時地保障手術的順利進行。

護理2人制救治預案中護士分配為：巡回護士由手術室工作5年以上的護士擔任，3～5年或1～3年工作經驗的護士擔任洗手護士工作。如為3人制救治預案，則一巡回由5年以上護士擔任，二巡回由3～5 年工作經驗的護士擔任，洗手護士可由3～5年或1～3年工作經驗的護士擔任。兩位巡回均應負責術中液體的更換（圖1）。

圖1 三人制救治預案流程圖

2 患者入室后護理

2.1 患者到達手術間后，巡回護士對傷后昏迷、意識不清的患者，應立即協助麻醉醫生接好負壓吸引器清理呼吸道，如發現假牙，應立即取出，保持其呼吸道通暢；給予吸氧；并行體溫、脈搏、呼吸、血壓、ECG、血氧飽和度等生命體征的監護，監護儀屏幕應放在便于全體救護人員觀察的位置。如嘔吐物、大小便浸漬了衣被，須立即撤除，保證患者全身皮膚干燥，床單干凈平整，并注意保暖；留置導尿管，保持引流通暢；昏迷病人意識不清，躁動不安，應及時固定約束病人，并注意松緊度適宜，防止墜床。

2.2 對未建立大靜脈通道者，立即建立16G 留置針外周靜脈通道，穿刺的血管選擇應為管腔粗大、位置表淺、易充盈辨認、彈性好、血流量豐富、靜脈瓣少、循環行程短的靜脈，首選肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等，其次可選擇大隱靜脈。一般建立兩條或兩條以上的靜脈通路，為靜脈復合麻醉用藥、輸血和輸液做好準備。

3 術中配合

3.1 巡回護士巡回護士協助麻醉醫生進行全麻插管、深靜脈置管及動脈有創血壓監測（病情危重搶救時，應邊手術邊行深靜脈或動脈穿刺，切勿等待置管完成后再行手術）。麻醉成功后，由麻醉醫生保護好氣管導管，手術醫生和巡回護士根據手術切口需要，將病人頭部置于頭架上，用棉球塞住病人手術側耳朵，眼貼膜將雙眼貼住，以防消毒液浸入。擺放好體位后，應妥善處理各種管道和線路，保證體位穩定，避免皮膚壓傷，粘貼好電極板。打開儀器，連接好各種導線并調至正常使用狀態，確保各種儀器正常使用。

巡回護士在手術過程中要主動了解和掌握手術進展情況，及時供應臺上所需特殊器械和物品，對術中增加或減少的器械、敷料等，要及時準確記錄；嚴密監測生命體征和血氧飽和度的變化，隨時報告麻醉醫生手術出血量，根據術中觀察結果和出血情況，隨時調整輸液、輸血的量和速度，為了保證術中快速輸液、輸血，應根據需要備好加壓輸液袋。為了防止術中短時間內快速大量輸入庫存血導致患者體溫降低，須用加溫輸液器將血液及其他液體加溫后再輸入（術中除血小板外，所有輸入的液體均應加溫至37～38 ℃），并注意觀察大量輸血后是否出現不良反應及并發癥，如發現異常，及時向麻醉醫生及手術醫生報告，同時實施必要的護理措施；提醒并遵醫囑給予地塞米松、葡萄糖酸鈣、甘露醇等藥物，所用藥品的安瓿、輸血空袋應保存，以備復查。術中給予變溫毯保暖，根據手術要求正確調整儀器參數，觀察各儀器運轉情況；觀察尿液的顏色和量，認真做好相關護理記錄。手術中，醫生臨時口頭醫囑應復述一遍，準確無誤后方可執行。對隨時出現的意外情況，要沉著冷靜，做到準確判斷、緊急處理，并有預見性地協調好檢驗科、血庫、重癥監護室的工作，變被動執行醫囑為主動搶救，縮短各項處置時間，保證急救通道暢通無阻，為手術安全盡職盡責。

3.2 器械護士提前洗手，鋪好無菌器械臺，整理好所需器械，協助醫生消毒鋪單；連接好吸引器、電動顱骨鉆、雙極電凝鑷、高頻電刀，準備好一次性頭皮夾、線鋸、骨蠟、腦棉片、止血紗布等，配合手術醫生快速進顱。術中取出的顱骨瓣若術畢需將其復位者，取出后，立即將其放在盛有無菌生理鹽水的治療碗內，并浸沒顱骨瓣，置于無菌器械桌上備用；打開腦膜后，準備充足的明膠海綿和腦棉片，預先備好止血紗布，配合醫生徹底止血；術中保持沖洗水干凈，減少顱內感染；腦棉片剪成醫生需要的大小規格，鹽水浸濕，整齊擺放，便于隨時取用，縮短手術時間。

器械護士在手術臺上肩負著重要職責，一方面要關注手術進展，看準和領會手術者的動作與手勢；另一方面還要注意與巡回護士聯系，保持所需物品的傳遞。在手術配合過程中，要高度集中注意力，保持頭腦清醒、思路敏銳，隨時觀察手術野，做到動作敏捷、積極主動，為搶救病人生命爭分奪秒。一般情況下，護士站的位置應高于手術者，有利于了解手術進展和便于傳遞器械，對臺上器械的數量、種類及敷料的使用情況做到心中有數，防止遺漏。

3.3 在整個手術過程中，器械護士和巡回護士應各司其責，又相互配合，有預見性地備好各項急救物品，互相協作，密切配合，以保證手術順利進行。

4 聯系ICU

手術結束前30～60min，通知ICU 二線醫生到手術間了解病情及救治過程。手術結束后，巡回護士協助醫生包扎頭部，擦凈面部血跡，檢查受壓部位皮膚情況，觀察有無壓瘡及灼傷發生，妥善安置引流管和尿管，協助麻醉醫生吸痰，密切觀察生命體征和血氧飽和度的變化。搬運患者時，動作必須輕穩一致，應有一人雙手托住患者頭部，防止頸部扭轉或受震動。確定轉送時機后，與手術醫生、麻醉醫生及ICU 醫生共同負責患者轉運期間的安全與監護，轉運過程中，應注意病人的保暖、輸液的通暢以及氧氣的供應，與ICU 做好交接工作。

5 小結

顱腦損傷病情重而復雜，發展迅速。凡有手術指征者，且已出現一側瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象，更應力爭在30min或最遲1h以內將血腫清除或去骨瓣減壓［3］。我院手術室護理救治流程是按照科室人力資源結構、工作特點及整體護理要求，以最快的速度，在最短的時間內，用最有效的護理措施，達到最佳的配合效果而實施的規范的救治程序。

在日常工作中，護士應加強業務學習，全面系統地掌握相關學科知識，不斷提高自身的業務素質及業務能力；在夜間人員少任務重的情況下，應及時調配護理人員，保證手術及時順利進行。多參加急救知識和急救技能培訓，在搶救過程中充分發揮作用。

作為一名手術室護士，在危重患者的搶救工作中，不僅要熟練掌握搶救技術、手術配合技能，有良好的心理素質和應急能力，還要有強健的體魄、良好的耐力和較強的適應能力，做到忙而不亂、爭分奪秒，使手術能順利進行，提高搶救成功率；同時還要做好基礎護理，防止并發癥的發生。我科自實行手術室護理救治流程以來，使低年資護士在遇到重大搶救時能沉著應對，能按照手術室護理救治流程有序開展工作，而中高年資護士則讓配合工作顯得更加得心應手，大大地提高了護理配合質量，為患者贏得了寶貴的救治時間，取得了較好的效果。

［1］ 王正國.道路交通事故研究拾零［J］.中華創傷雜志，2003，19（11）：517.

［2］ 劉百運，江基堯，張賽.急性顱腦創傷手術指南［M］.北京：科學技術出版社，2007.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：1.