老年人工髖關節置換圍術期應激性潰瘍的預防性護理

楊秀瓊 沙淑艷 謝小蘭

（廣東省中西醫結合醫院骨科，廣東 廣州528200）

應激性潰瘍（Stress ulcer，SU）是指機體在嚴重創傷、感染后發生以胃及十二指腸黏膜糜爛、潰瘍為主要特征的急性應激性病變。中醫學屬“胃脘痛”、“泛酸”等病證范疇。研究發現［1-2］：應激性潰瘍一般在應激發生后5～10d發病，上消化道出血的幾率約為1.5%～6%，伴有上消化道出血的死亡率為46%，無出血死亡率約為21%，是臨床上死亡率較高的原因之一。其致病原因與多種因素綜合作用有關，如嚴重感染、創傷、大手術、顱內高壓、藥物、口咽炎癥、飲食習慣、年齡、情緒等。主要歸納為以下幾方面：胃酸的分泌；胃腸黏膜屏障功能改變；神經內分泌功能失調。筆者對我院骨科2010年4月～2013年4月106例人工髖關節置換術患者應激性潰瘍的預防性護理干預措施進行了探討。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料106例患者均來自我院骨科病區，男女性別比為1∶1.5，年齡60～95歲，平均75歲。其中，股骨頸骨折61例，股骨頭壞死30例，髖關節骨性關節炎15例；合并原發性高血壓31例，糖尿病10例，冠心病10例，胃潰瘍病史11例，各系統疾病經過治療后基本穩定。患者在氣管插管全麻或硬脊膜外麻醉下行人工髖關節置換術，其中，氣管插管全麻38例，硬脊膜外麻醉68例。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組53例，兩組患者性別、年齡、文化程度、治療方法、住院時間等比較，差異無顯著意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）年齡60～95歲；（2）需行人工髖關節置換手術，包含全髖關節置換手術的患者；（3）患者意識清楚，溝通無障礙；（4）患者知情同意。

排除標準：（1）合并消化道疾病且大便潛血結果陽性患者；（2）長期服用類固醇的患者；（3）既往有精神心理疾病，不配合治療、思路不清晰患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者按人工髖關節置換圍術期常規治療護理，術前臥床休息，給予止痛治療；術后密切觀察病情，按醫囑處理。落實優質的護理服務，協助病人翻身、口腔護理、大小便等，解決患者的實際問題；多與患者溝通，使其能安心、愉快地接受治療。

1.2.2 觀察組 采用預防性護理措施。

1.2.2.1 辨證施膳 根據中醫辨證將患者分為肝郁氣滯型、肝胃郁熱型、飲食積滯型、脾胃虛寒型、胃陰虧損型五種類型，主管醫師根據辨證的證型確立飲食臨床路徑，護理人員按路徑配方，為患者進行一系列的飲食調護。基本原則是根據證型及疾病不同階段主餐及湯膳采用不同的食材，鼓勵患者多進食、早進食。術前鼓勵患者進食易消化的食物，保證每天飲1 000～1 500ml的溫開水，保持大便通暢。術后盡早進食，恢復胃腸道功能，以不加重胃腸功能負擔為宜。在進食過程中，要細嚼慢咽，有助于食物在胃內消化。術后2～6h，根據患者的生活習慣，可給予軟食或半流質飲食，食材中加入陳皮、砂仁等理氣藥材，如陳皮瑤柱粥、砂仁肉絲煮面條等。合并糖尿病、高血壓、冠心病的患者，在術前與營養師共同制定膳食個案計劃，有利于預防并發癥的發生。進食時協助患者抬高床頭30°，進食后30min指導患者按摩腹部，按摩時以大小魚際肌為著力點，沿臍周按摩，順時針按摩下腹部5圈，再逆時針按摩5圈，如此來回做8次，以促進胃腸蠕動，有助消化。

1.2.2.2 情志護理 患者病后存在心理負擔，擔心術后患肢失去原有的功能活動，術前產生緊張、焦慮、悲傷等情緒，導致失眠、食欲減退等術前綜合征，同時，應激性情緒可導致植物神經功能紊亂，使胃黏膜糜爛，發生應激性潰瘍。因此，情志護理在預防圍術期應激性潰瘍是切實有效的措施之一。根據患者的性格特點，有針對性地采取護理疏導，要求家屬多陪護，談話時讓患者家屬共同參與，減輕患者的緊張感；選擇成功的手術病例為其講解，闡明治療的目的，讓患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療；針對個性特點開展優質護理服務，多問候，勤翻身，舒適位，解決實際問題。每天定時進行疼痛評分，按醫囑給予非藥物的止痛治療。

1.2.2.3 正確服用藥物 正確服用藥物在預防應激性潰瘍方面極為重要。因此，在口服藥物的選擇方面，應盡量避免使用對胃黏膜刺激性較大的藥物，避免空腹服藥等。鈣劑在餐中與主食嚼碎吞服，止痛藥、中成藥宜餐后30min服用。由于老年人神經反應遲鈍，往往對疼痛部位描述不準確而忽略病情。故在治療過程中，醫護人員應高度重視應激性潰瘍的發生，了解胃脘部的情況，及時復查血常規、大便常規。同時，按醫囑使用藥物預防，如H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑等，可有效抑制胃酸分泌，調節胃內pH 值。

1.2.2.4 全息針刺 調理胃腸功能，術后第一天麻醉復蘇后即可進行針刺。患者取舒適臥位，先用尺子測量相應的部位，取大樞、中脘、足三里俞穴定位。針刺前對準備針刺的部位進行觸摸，檢查確定無包塊、觸痛等陽性體征后，常規消毒皮膚。選用30號細針，進針時對準穴位，避開毛孔、血管及瘢痕，施術輕緩。針尖抵達預計深度時，采用慢提插或輕捻轉的手法。施術時腹部穴位不具備得氣感，而足三里只有酸、麻、重、脹等針刺得氣感，留針30min，每天1次，連續5d。實施針刺時，多與患者交談，指導患者進行節律性腹式呼吸，達到全身肌肉放松。

1.3觀察指標觀察兩組患者術后1d、5d、10d、14d消化性潰瘍癥狀分級量化積分［3］：根據胃痛、噯氣、反酸、腹脹、食欲不振（少食）5方面臨床癥狀進行評分，以積分進行比較。計算方法按癥狀輕重分為0～3 分：無癥狀（0 分），輕度（1 分），中 度（2分），重度（3分）。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件包建立數據庫，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者應激性潰瘍發生率比較（表1）

表1 兩組患者應激性潰瘍發生率比較

2.2 兩組患者消化性潰瘍癥狀分級量化積分比較（表2）

表2 兩組患者消化性潰瘍癥狀分級量化積分比較（分）

3 討論

胃內pH 值的變化是應激性潰瘍發病的重要原因之一，當pH＞4時可預防應激性潰瘍的發生，＞6可防止再次出血。正常人空腹時的pH 值約為1.2～1.8，在進食過程中，部分食物會引起胃酸分泌增強，同時改善胃黏膜微循環功能，降低潰瘍的發生率［4］。內生性前列腺素E2（PGE2）對胃腸黏膜具有保護作用，而一些非甾體抗炎藥的使用，其作用機制恰恰抑制了前列腺素的合成，使胃黏膜失去原有的屏障保護作用，致使應激性潰瘍的發生［5］。因此，在選擇藥物時要避免服用對胃黏膜有刺激性的藥物。有學者指出［6］：情緒的變化與胃腸功能密切相關，心情愉悅，胃黏膜分泌及血管充盈，運動功能增強，有助于食物在胃內的消化，而不良情緒可使植物神經功能紊亂，導致應激性潰瘍的發生［7］。因此，在臨床護理工作中，醫護人員應高度重視病人的情緒變化，消除患者緊張、恐懼的心理，做好穩定病人情緒的工作。《內經》中曾有記載：“用針之類……以通營衛。”強調針刺在脾胃調理、恢復衛氣的重要性。內關屬八脈交會穴，天樞屬胃經，大腸募穴，中脘為小腸募穴，三者均可調理胃腸功能；足三里屬胃經合穴，其補法可調理脾胃，瀉法能升清降濁。現在研究表明［6］，足三里、中脘有緩解幽門痙攣、抑制胃酸分泌的作用，諸穴合用，對消化性潰瘍的預防效果較好。

實踐證明，我們對人工髖關節置換的老年患者圍術期采取早期腸內營養、辨證施膳、情志護理、正確服用藥物、全息針刺，可以盡快恢復其腸道功能，降低術后胃脘部不適的發生率，促進了疾病的康復，提高了患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

［1］ 竇勇鷹，李俊美，海歐，等.應激性潰瘍的預防性治療［J］.武警醫學院學報，2007，16（1）：91-94.

［2］ 楊君，解建.應激性潰瘍的發病機制研究進展［J］.中國急救醫學，2007，27（11）：1035-1038.

［3］ 盧柏春.雷貝拉唑三聯療法治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍患者療效觀察［J］.海南醫學，2011，22（16）：30-31.

［4］ 王烈泉.消化性潰瘍［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2005：323-324.

［5］ 徐俊，宋于剛，桑顯富，等.大鼠應激性潰瘍自愈過程中胃腸激素的變化［J］.中國誤診學雜志，2006，6（4）：604-606.

［6］ 王文娟.消化性潰瘍的中醫辨證施治與施護［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20（7）：892.

［7］ 葉友萍.老年人髖部骨折術后并發癥預防及康復護理［J］.臨床醫學工程，2008，15（9）：60-61.