創建醫院-社區-家庭 藥物管理服務模式的實踐與思考

胡菊妹 戴麗學 葉家薇 沈旭慧 沈華英 劉新娣 周勤學 溫曉紅

（浙江省湖州市第一人民醫院 湖州師范學院附屬第一醫院，浙江 湖州313000）

中國非處方協會日前首次公布的安全自我藥療、止痛類非處方藥認知度調查顯示［1］，約有70%的家庭存在自我用藥不當的問題，不合理用藥發生率為12%～32%。目前，我國社區藥物治療管理服務（MTM）尚未健全，社區居民缺乏家庭自我藥療安全管理的能力。因此，有必要研究符合我國國情的醫院-社區-家庭藥物管理服務模式。從2012年10月起，我們在浙江省湖州市某社區對家庭藥物管理服務模式進行了有益的探索，工作初顯成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取湖州市某社區100位居民，從2012年10月開始對其家庭藥物管理進行調查，實施一年后進行效果評價。入選條件：（1）具備自理行為能力，無認知和交流功能障礙；（2）居民家庭有自備藥物，為家庭藥品管理的負責人；（3）自愿參加。入選居民年齡42～72歲（平均56.5歲），男性36人，女性64人；文化程度：高中以上61人，初中及以下39人；健康狀況：高血壓、高血脂等慢性疾病43人，其他疾病13人，健康44人。

1.2 方法

1.2.1 構建醫院—社區—家庭藥物管理組織 以社區衛生服務中心為支點，以醫院臨床醫生、藥師為業務主導，組成由臨床醫師、藥師和社區醫師、護士及家庭藥箱專管人員的管理團隊。明確服務宗旨——健全安全用藥的管理網絡，落實安全用藥的全程管理。

1.2.2 明確分工 社區衛生服務中心主任為醫院-社區-家庭藥物管理團隊的負責人，負責各成員的分工和協調。臨床醫師和藥師負責藥物管理的業務指導及培訓，社區醫師和護土負責家庭藥療基礎資料的調查、建檔及安全用藥指導。

1.2.3 干預措施

1.2.3.1 分類登記建檔 進行入戶訪視，選擇專用藥箱或抽屜，并置于兒童不易觸及的地方，以免小兒發生誤服［2］。指定入選居民為家庭藥箱專管員，指導其按藥物內服、外用分類放置，按藥品性質常溫、冷藏或避光等方法儲存，定期檢查藥箱。同時，對各家庭備用藥品進行登記、建檔。（1）普通社區居民：自備藥品宜選擇非處方藥（OTC），主要為抗感冒、退熱、助消化或止瀉等藥物，以備2～3種、3～7d藥量為宜。建立家庭藥品登記卡，注明有效期，每3個月檢查一次，及時補充或清理相應藥品；（2）慢性病人：除常用藥品外，須備慢性病處方藥。臨床醫師為慢性病人開藥方時，應主動向其交待家庭用藥方案，做好針對性指導。臨床藥師發藥時，應耐心告知用藥劑量、方法和注意事項。社區醫師根據病歷資料為其建立家庭用藥檔案，備藥量以不超過30d為宜。指導家庭藥箱專管員堅持做好個人用藥記錄（PMR）。每月檢查、及時補充和清理藥品。同時，提供藥物管理咨詢電話，以便醫患雙方進行藥物咨詢、電話回訪等。

1.2.3.2 多層次宣傳培訓 培訓內容：家庭自我藥療選擇的藥品種類和數量，處方藥與非處方藥的區別，常備藥的使用劑量、方法及主要不良反應、注意事項及如何閱讀藥品說明書等。培訓形式：（1）入戶指導并發放自制的家庭安全用藥健康教育處方。對腹膜透析、胰島素筆注射、霧化吸入、傷口換藥等特殊用藥給予一對一操作指導；（2）在社區舉辦家庭自我藥療知識講座；（3）在醫院網站健康教育欄目發布家庭安全用藥信息；（4）在社區宣傳櫥窗張貼通俗易懂、圖文并茂的宣傳資料。以多種形式營造安全用藥的宣傳氛圍，提高社區居民家庭安全用藥的知曉率。

1.2.3.3 定期檢查隨訪 對建立家庭用藥檔案的慢性病人，社區醫護人員每月電話隨訪或入戶訪視一次，確保慢性病人在脫離醫院后續治療中的用藥安全。對普通居民家庭每3個月電話或入戶隨訪一次。通過入戶訪視，指導居民合理配置家庭備用藥種類和數量，掌握處方藥與非處方藥的區別，熟悉常見備用藥的不良反應，在選擇用藥時應主動獲得醫師或藥劑師的指導，根據病人實際情況做到對癥用藥，嚴禁擅自加大用藥劑量。服藥前認真檢查藥品質量，嚴禁使用過期、變質的藥品，切忌無病用藥［3］。老年人記憶力下降，且部分老人伴有多種慢性病，同時服用多種藥物，錯服、漏服現象非常普遍。適時建議家庭藥箱專管員購置專用便攜小藥盒，把每天服用的藥物按餐次分別放在一個小盒內，藥盒外標識醒目的文字或圖案來區分早、中、晚餐，督促日常服藥，提高老年病人服藥的正確性。

1.2.3.4 藥物不良反應信息監測與反饋 以社區衛生服務中心為支點，做好醫院、社區、家庭三方的信息聯絡與協調，對藥物的不良反應及時評估與監測，促進信息溝通，提高合理用藥、安全用藥的成效。

1.3 評價方法采用自制問卷評價效果，問卷內容：（1）入選居民一般情況，包括年齡、性別、文化程度、健康狀況等；（2）家庭安全用藥認知情況；（3）家庭藥品管理狀況。所有問卷由統一培訓的社區醫生發放，指導居民填寫完畢，當場回收。

1.4 統計學方法所有資料均采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 家庭安全用藥認知情況干預前后比較（例）

表2 家庭藥品管理狀況干預前后比較（例）

3 討論

3.1 醫院—社區—家庭藥物管理服務模式符合當前社區居民對家庭安全用藥的需求本調查顯示，36%的居民不會區分處方與非處方用藥，43%的居民不能完全讀懂藥品說明書，且用藥者也不可能全都能正確按照其說明書應用［3］。用藥安全涉及到千家萬戶的生命健康，85%的社區居民希望能夠得到專業人員的指導與幫助。

3.2 增強社區居民家庭自我藥療的依從性通過入戶訪視指導和廣泛宣傳培訓，社區居民對家庭安全用藥認知情況明顯提升，服藥前主動獲取醫生或藥師的指導，按醫囑用藥者從61%上升到84%，個人經驗用藥從19%下降至4%，非專業人員指導下用藥從5%降至0，參照說明書用藥保持在12%～15%。

3.3 提高了社區居民家庭自我藥療的安全性不合理用藥直接危害病人健康，據報道［4］，高劑量吲哚美辛可能增加71%的心臟病風險，布洛芬增加11%的風險，羅非昔布可能增加32%的心臟病風險。通過醫院-社區-家庭一體化藥療管理服務，加強對社區居民家庭用藥的動態監管，重視家庭用藥環節中不安全隱患信息的反饋［5］，及時采取針對性措施，社區居民家庭專用藥箱的配置率明顯增加（P＜0.01），家庭藥品管理狀況明顯改善，藥品分類存放并定期檢查情況明顯好轉（P＜0.01）；會看藥品說明書及對備用藥品主要不良反應的知曉情況明顯提升（P＜0.01），合理儲備和正確使用家庭備用藥品明顯提高（P＜0.01），有效防止了因誤服、錯服藥品而延誤病情或濫用藥物的事件發生。社區居民家庭自我藥療的安全性大幅提升，2012年10月～2013年9月未監測到藥物不良事件的發生。

構建安全用藥管理系統是保障病人用藥安全的重要措施［6］，我們創建醫院-社區-家庭一體化藥療管理服務在實踐中取得明顯效果，但由于該模式實施時間較短及社區的覆蓋面有限，應在實踐中進一步完善并擴大研究范圍，以更好地為社區居民家庭安全用藥保駕護航。

［1］ http：／／www.cnma.org.cn／syInfos.asp？id＝593.

［2］ 蔡彩琴，鄭彬彬.家庭備用藥品調查分析及管理［J］.海峽醫學，2008，20（7）：149-150.

［3］ 王于林.非處方藥認識誤區與使用建議［J］.中外醫學研究，2011，9（31）：150.

［4］ Singh G，Wu O，Langhorne P，et al.Risk of acute myocardial infarction with nonselective non-steroidal anti-inflammatory drugs：a meta-analysis.Arthritis Res Ther.2006，8（5）：R153.

［5］ 唐代玲，李曉莉.護士安全用藥調查分析與對策［J］.護士進修雜志，2009，24（18）：1652-1653.

［6］ 錢紅英，沈艷芬，鄭雪琴.安全用藥管理系統的構建及應用［J］.護士進修雜志，2012，27（11）：984-986.