綜合干預(yù)管理模式對社區(qū)慢性糖尿病患者的影響

謝艷華 戴衛(wèi)華 張楊

（廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院社管中心，廣東 深圳518103）

中國目前慢性糖尿病患者眾多，大多數(shù)慢性患者需長期治療，終身用藥，且需要長期進(jìn)行自我治療管理。如何發(fā)揮社康中心的作用，對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行有效管理和指導(dǎo)，讓社區(qū)居民建立健康的生活和行為方式、提高自我治療管理意識、減少晚期并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量乃至延長生命是當(dāng)務(wù)之急。我院社康中心2012年6 月～2013年5 月，對在我院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心注冊管理的慢性糖尿病患者實行規(guī)范化的綜合干預(yù)管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年6月～2013年5月，從我院社康中心注冊管理的慢性糖尿病患者中隨機(jī)抽選出120例，將這120例患者隨機(jī)分為兩組，對照組的60例慢性糖尿病患者實行常規(guī)社區(qū)干預(yù)管理；研究組的60例實行規(guī)范化綜合干預(yù)管理。120例患者中男性69例、女性51例，年齡45～59歲，平均年齡（50.5±3.62）歲，病程（7.2±3.7）年，均有自理能力，無其它重大疾病和并發(fā)癥，兩組患者在性別、年齡、病程上經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無顯著意義。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 對照組在社區(qū)就診時進(jìn)行常規(guī)干預(yù)管理，研究組在對照組基礎(chǔ)上實行規(guī)范化的綜合干預(yù)管理，研究周期為12個月。研究周期前后，對兩組患者進(jìn)行自我治療藥品的不良反應(yīng)知曉、長期治療期間遵醫(yī)行為的依從性、日常自我規(guī)范治療管理問卷調(diào)查。研究結(jié)束后，對兩組患者在研究周期內(nèi)的平均復(fù)診次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，最后對以上結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2.2 干預(yù)措施

1.2.2.1 常規(guī)干預(yù)管理 包括糖尿病相關(guān)知識、飲食、運(yùn)動、服藥、心理等健康指導(dǎo)，采取發(fā)放冊子、宣傳畫、提供社區(qū)咨詢電話等宣教措施。

1.2.2.2 綜合干預(yù)管理 在對照組基礎(chǔ)上，要求醫(yī)生對首次來就診的35歲以上患者進(jìn)行測血糖和建冊記錄［1］，3～7d內(nèi)復(fù)查，若無特殊，以后每次來就診的患者測血糖和歸檔記錄，護(hù)理人員另外負(fù)責(zé)每月1～2次的電話隨訪及健康指導(dǎo)［1］，以便及時調(diào)整用藥和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥等。（1）隨訪內(nèi)容：電話隨訪內(nèi)容主要包括詢問患者的遵醫(yī)情況，了解患者病情及患者對糖尿病知識的需求，對患者有疑問的給予耐心解釋，做好健康宣教，督促患者做好遵醫(yī)日記，日記內(nèi)容包括患者的飲食習(xí)慣、時間及量，運(yùn)動時間、強(qiáng)度和頻率［2］；服藥記錄，用藥種類及藥品不良反應(yīng)、量和時間以及患者監(jiān)測血糖、血壓的次數(shù)及血糖值、血壓值的記錄等；（2）隨訪登記：隨訪護(hù)士及時完善隨訪檔案，并建立隨訪登記本，內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、診斷、電話號碼、患者現(xiàn)狀、用藥情況、患者在治療過程中存在的健康問題、電話預(yù)約訪視的時間安排等。

1.2.3 評估方法 （1）自行設(shè)計患者對自我治療藥品的不良反應(yīng)知曉、長期治療期間遵醫(yī)行為的依從性、日常自我規(guī)范治療管理調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括合理飲食、運(yùn)動方式、如何監(jiān)測血糖、用藥依從性、自我用藥常見不良反應(yīng)知曉情況等糖尿病基本知識，在本次研究開始前和結(jié)束后，由護(hù)士發(fā)放問卷調(diào)查或電話隨訪調(diào)查，每份試卷采取百分制，60分以下為差，60分以上為好，80分以上為良，統(tǒng)計各指標(biāo)的良好率；（2）在本次研究結(jié)束后，統(tǒng)計兩組患者一年來到本社康及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總復(fù)診次數(shù)，并計算出平均復(fù)診次數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 11.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者干預(yù)前后三項調(diào)查指標(biāo)優(yōu)良率的比較（%）

表1示：三項調(diào)查指標(biāo)的優(yōu)良率在研究前兩組之間比較差異無顯著意義（P＞0.05）；對照組研究前、后對比后期雖有提高，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無顯著意義（P＞0.05）。而研究組研究前后比較差異有顯著意義（P＜0.05），而且三項調(diào)查指標(biāo)的優(yōu)良率在研究后的兩組之間比較差異亦有顯著意義（P＜0.05）。

表2 慢性糖尿病患者干預(yù)管理時間內(nèi)平均復(fù)診次數(shù)比較

3 討論

中國目前慢性糖尿病患者眾多，且有年輕化的趨勢，其晚期并發(fā)癥累及各系統(tǒng)，致殘率、病死率高，但在治療方面，大多數(shù)慢性患者不需住院治療，卻需長期治療，終身用藥，同時需要長期進(jìn)行自我治療管理。國家衛(wèi)生部提出“大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社康”的指導(dǎo)方針是此類慢病患者的一種有效的診療模式，在香港及我國大城市，社區(qū)管理中心對此類患者采取一些健康指導(dǎo)、宣教及輔導(dǎo)治療等常規(guī)干預(yù)措施，對該類患者提高自我治療管理技能、提高生活質(zhì)量、減少復(fù)診次數(shù)上取得了一些效果。我社康中心根據(jù)自己的條件和能力設(shè)計出一套慢性糖尿病患者的綜合干預(yù)管理模式，并進(jìn)行了相關(guān)研究，取得了良好效果。

此次研究時間周期為1年，研究結(jié)束后對結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析：從表1來看，在干預(yù)管理前的調(diào)查中，兩組慢性糖尿病患者對自我治療藥品的不良反應(yīng)知曉情況、治療期間遵醫(yī)行為的依從性、日常自我規(guī)范管理這三項調(diào)查指標(biāo)的優(yōu)良率并不高，兩組之間也沒有顯著性差異，說明大多數(shù)患者對此類疾病不重視，對糖尿病基本知識的了解欠缺，患者認(rèn)為生病去醫(yī)院找醫(yī)生就行的傳統(tǒng)就醫(yī)模式以及對此類病種需要長期用藥甚至自我治療管理的認(rèn)識不足，導(dǎo)致該類患者治療不規(guī)范，生活管理不規(guī)律，使得病情反復(fù)，來社區(qū)診所、醫(yī)院的復(fù)診次數(shù)過多，嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量以及治療效果。在實行常規(guī)干預(yù)管理后上述三項指標(biāo)有所提升，但與研究前對比并無顯著性差異，這說明常規(guī)干預(yù)管理模式的實際效果并無說服力，其科學(xué)依據(jù)性并不強(qiáng)。而實行綜合干預(yù)管理患者的三項指標(biāo)在干預(yù)后較干預(yù)前有明顯提高，較常規(guī)干預(yù)組也有明顯升高，差異有顯著意義，說明綜合干預(yù)管理模式行之有效，分析其原因我們認(rèn)為：（1）常規(guī)的干預(yù)管理模式是在社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)實行的，其方法簡單、教條，并不足以使患者重視，而通過每月1～2次的電話隨訪進(jìn)行宣教指導(dǎo)和跟蹤調(diào)查，強(qiáng)化了患者的重視程度及自我管理意識；（2）對該類患者實行病情建檔和隨訪建檔并記錄其來院和電話隨訪時的血糖值，讓醫(yī)生掌握患者的近期病情變化，以便正確指導(dǎo)或調(diào)整患者用藥，及時發(fā)現(xiàn)重大不良反應(yīng)、并發(fā)癥和及時調(diào)整治療方案等，同時讓患者進(jìn)一步強(qiáng)化了在糖尿病治療用藥、不良反應(yīng)、自我規(guī)范管理方面的認(rèn)知程度；（3）通過綜合干預(yù)管理，患者的血糖控制平穩(wěn)、患者對本社康服務(wù)中心的認(rèn)可度增強(qiáng)，對醫(yī)護(hù)人員的遵醫(yī)依從性明顯提升，住院次數(shù)也明顯減少。

綜上所述，社區(qū)護(hù)理干預(yù)有助于建立社區(qū)—家庭雙重監(jiān)督機(jī)制［3］，提高了遵醫(yī)率，密切了護(hù)患關(guān)系，能讓醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)治療過程中的病情變化和不良反應(yīng)，以便及時更換和調(diào)整治療方案，從而順利指導(dǎo)其規(guī)律用藥、加強(qiáng)自我規(guī)范管理意識，最終幫助其平穩(wěn)控制血糖［4］，使其住院次數(shù)減少，既方便了患者，使其生活質(zhì)量提高，又可以減少有限的醫(yī)療資源浪費，也提升了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的成就感，使其能更好地服務(wù)于社區(qū)的其他慢性病患者，這種社區(qū)慢性病綜合干預(yù)管理模式理念意義重大，效果明顯，值得社區(qū)推廣實踐。務(wù)技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：167-182.

［2］ 畢安華，李去鵬.整合網(wǎng)絡(luò)資源實施高血壓糖尿病全程一體化管理［J］.中國公共衛(wèi)生管理，2009，25（6）：634-635.

［3］ 藕躍勤.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對高血壓患者管理效果評價［J］.銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2009，（1）：40-42.

［4］ 褚曉娟.電話回訪對出院后糖尿病患者的遵醫(yī)行為和血糖控制的影響［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（22）：79-80.

［1］ 秦懷金，陳博文.高血壓患者健康管理 國家基本公共衛(wèi)生服