不同霧化方式在慢性阻塞性肺疾病患者無(wú)創(chuàng)通氣中的療效觀察

郄國(guó)玲 韓江玲 張換春 胡潔 高桂燕 劉志敏 王海英 劉海濤 何敬堂 董紅

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬華北油田公司總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 任丘062552）

霧化吸入治療是對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的有效治療方法之一［1］，可以使藥物以較高濃度快速到達(dá)靶器官，作用直接。常見(jiàn)霧化吸入藥物主要為短效支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素［2］。無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣作為慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的治療手段，療效確切［3］，但現(xiàn)有無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)均未配備專業(yè)霧化吸入裝置。我們的研究旨在探討如何將兩種治療方式進(jìn)行有效地結(jié)合，以提高治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年9月～2012年10月收住我科進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療的慢性阻塞性肺疾病患者70例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《COPD 的診治規(guī)范》中關(guān)于COPD 的診斷［4］；（2）合并呼吸衰竭，即PaO2≤60mmHg，和／或PaCO2≥50mmHg；（3）符合無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的適應(yīng)證且無(wú)禁忌癥。將上述患者采取隨機(jī)的方法分為觀察組及對(duì)照組，各35例。觀察組與對(duì)照組患者平均年齡分別為：（64.42±6.35）歲和（65.15±6.36）歲；性別比（男／女）分別為：23／12 和25／10；體重指數(shù)（kg／m2）分別為：（24.07±2.32）和（23.08±2.52）。

1.2 治療方法70例患者在采用吸氧、抗感染、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（美國(guó)偉康公司BiPAP 呼吸機(jī)）和霧化吸入治療（氧氣驅(qū)動(dòng)霧化器為臺(tái)灣愷得實(shí)業(yè)有限公司的VADI一次性手持式加藥型噴霧器），霧化藥物選用硫酸沙丁胺醇5.0 mg 加異丙托溴胺0.5 mg，共5ml，調(diào)節(jié)氧流量6～7L／min，霧化治療共計(jì)7d，每天3次。觀察組的霧化治療方式采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化器直接與無(wú)創(chuàng)通氣管路連接，霧化過(guò)程中不間斷無(wú)創(chuàng)通氣治療；對(duì)照組采用常規(guī)霧化治療方式，即霧化吸入治療時(shí)暫停無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。監(jiān)測(cè)整體治療前后患者pH 值、PaCO2、PaO2、呼吸困難分級(jí)、輔助呼吸肌評(píng)分，每次霧化治療前后患者的SpO2、心率、動(dòng)脈收縮壓、呼吸頻率（RR）。評(píng)估患者舒適性采用0～10級(jí)線性視覺(jué)模擬評(píng)分法，在標(biāo)尺的兩端，標(biāo)有從0～10的數(shù)字，重度不適（無(wú)法忍受）1～4，中度不適5～7，輕微不適8～10；如患者拒絕繼續(xù)使用，則判為不耐受，得分為0分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 治 療 前 兩 組 患 者 的pH 值、PaCO2、PaO2、SpO2、心率、動(dòng)脈收縮壓、RR、呼吸困難分級(jí)、輔助呼吸肌評(píng)分差異均無(wú)意義，具有可比性（P＞0.05）；治療后兩組患者pH 值、PaO2上升、心率、RR、PaCO2、呼吸困難分級(jí)、輔助呼吸肌評(píng)分下降，與治療前比較差異有顯著意義（P＜0.05），組間對(duì)比差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)生理指標(biāo)比較

2.2 觀察組與對(duì)照組患者舒適性評(píng)分分別為（7.06±1.39）分和（4.69±1.25）分，觀察組舒適性明顯高于對(duì)照組，差異有顯著意義（P＜0.05）。對(duì)照組有5例患者在霧化治療過(guò)程中心率、血壓、RR 明顯上升，SpO2下降至90%以下，患者不能耐受而終止霧化治療，其中2例繼續(xù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后好轉(zhuǎn)，3例改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。觀察組有2例患者因病情惡化改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

2.3 觀察組與對(duì)照組應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣總時(shí)間分別為（90±18）h和（93±16）h，最大壓力支持水平分別為（16.28±2.27）cmH2O 和（17.67±2.10）cmH2O，組間對(duì)比差異無(wú)顯著意（P＞0.05）。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期時(shí)患者的氣道阻塞會(huì)明顯加重，臨床表現(xiàn)為心率、血壓、呼吸頻率上升，患者呼吸困難加重，為克服氣道阻力動(dòng)用輔助呼吸肌來(lái)進(jìn)行代償。由于病情的惡化，往往導(dǎo)致二氧化碳潴留加劇，因而需要呼吸機(jī)進(jìn)行替代治療，以緩解呼吸肌疲勞，改善肺通氣功能。同時(shí)，由于急性加重期患者的呼吸頻率加快，呼吸困難明顯，經(jīng)常導(dǎo)致定量式吸入裝置無(wú)法有效地使用，因而氣道擴(kuò)張劑常采用霧化方式進(jìn)行［1-2］。由于現(xiàn)有的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)未配備專業(yè)霧化吸入裝置，因而常規(guī)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化治療時(shí)均采用暫停呼吸機(jī)治療的方式進(jìn)行，這使部分患者存在因停止呼吸機(jī)治療而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，如低氧血癥、呼吸肌疲勞加重等，尤其在急性加重期早期，部分患者因不能耐受短暫的脫機(jī)而導(dǎo)致霧化治療難以施行。

本研究結(jié)果提示，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣分別與兩種不同的霧化治療方式結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者均可以取得較好的療效：治療后兩組患者的呼吸困難分級(jí)、輔助呼吸肌評(píng)分及二氧化碳潴留減輕，患者氧合得到改善，兩組間對(duì)比無(wú)差異，均可以取得較好的治療效果，但在對(duì)照組中有5例患者脫機(jī)霧化治療過(guò)程出現(xiàn)了心率、血壓、RR 上升，SpO2下降，繼而因無(wú)法耐受停止霧化治療，而觀察組未出現(xiàn)不耐受患者，出現(xiàn)此種差異的原因可能如下：一方面慢性阻塞性肺疾病患者存在呼吸肌疲勞，早期脫機(jī)霧化治療可以使未充分休息的呼吸肌疲勞再次加重，無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中存在呼吸機(jī)的外力輔助作用，因而在不中斷無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的情況下進(jìn)行霧化治療，可以減少患者的呼吸功耗［5］，同時(shí)，外力輔助可以增加藥物在肺內(nèi)的沉積，提高療效；另一方面，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化治療過(guò)程中由于氣體溫度低，導(dǎo)致氣道痙攣發(fā)生，誘發(fā)呼吸困難加重，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣采用呼氣末持續(xù)氣道正壓通氣技術(shù)，可以對(duì)氣道產(chǎn)生支撐作用，減少氣道痙攣的發(fā)生。因此，在不間斷無(wú)創(chuàng)通氣治療的情況下，霧化治療可以更加保證患者的安全，同樣，患者的主觀舒適性評(píng)價(jià)亦顯示了不間斷無(wú)創(chuàng)通氣的霧化治療方式舒適性更高。

綜上所述，不間斷無(wú)創(chuàng)通氣的霧化治療方式對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者的治療更加安全，舒適性更高，易于被患者接受，療效確切，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（2）：105-110.

［2］ 柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2011年修訂版）介紹［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（1）：1-12.

［3］ Kolodziej MA，Jensen L，Rowe B，et a1.Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD［J］.Eur Respir J，2007，30（2）：293-306.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

［5］ Diaz 0，Begin P，Andresen M，et a1.Physiological and clinical effects of diurnal noninvasive ventilation in hypercapnic COPD［J］.Eur Respir J，2005，26（6）：1016-1023.