地震致顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓的預防及護理

劉光娣 唐志紅 田永明

（四川大學華西醫院SICU，四川 成都610041）

“4·20”雅安地震造成了重大人員傷亡，其中顱腦損傷發生率較高，給醫療救援工作提出了重大挑戰。地震所致顱腦損傷患者致傷原因復雜，患者由于意識障礙、長期臥床、脫水治療等原因，常發生下肢 深 靜 脈 血 栓（deep vein thrombosis，DVT）［1］。DVT 不但影響患者的肢體功能，增加患者的致殘率，嚴重者還可因血栓脫落阻塞較大肺動脈，造成肺栓塞而致患者死亡。我科對此次地震發生后收治的21例顱腦損傷患者進行了深靜脈血栓篩查，并進行分級評估，實施針對性的綜合預防和干預措施，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年4月20日～5月22日，我科共收治地震所致顱腦損傷患者21例，其中，男18例，女3例；年齡3～85歲，平均43.1歲；受傷到就診時間1～168h，平均35.52h；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～13 分，具體情況（表1）。患者致傷原因及構成比（表2）。所有地震顱腦損傷患者在入科后立即安排行彩色多普勒血管B 超篩查，篩查后發現：無DVT 患者18例，DVT 患者3例。

表1 重型顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷評分

表2 重型顱腦損傷患者致傷原因分析及構成比

1.2 方法根據美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）深靜脈血栓防治指南［2］，對21例地震顱腦損傷患者進行中危、高危、極高危分級評估。危險分級（表3），分級評估結果（表4）。

表3 外科患者DVT 的危險分級

表4 患者DVT 危險度分級評估結果

1.3 DVT 診斷標準［3］（1）靜脈管腔不能壓閉；（2）管腔內為低回聲或無回聲；（3）血栓段靜脈內完全無血流信號或僅探及少量血流信號；（4）脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。根據上述標準，每天檢查患者有無DVT 的癥狀和體征，對可疑患者行雙下肢彩色多普勒血管B超檢查。

2 結果

21例地震致顱腦損傷患者采用分級評估、綜合康復措施后，18例無DVT 的患者在精心護理下直至病人轉科或者3周復查時沒有發現新增DVT；3例DVT 患者無一例發生肺栓塞，且原有臨床癥狀均得到有效緩解。

3 護理

3.1 對中危患者采取一般預防加機械預防的綜合措施

3.1.1 一般預防措施 （1）抬高雙下肢，促進靜脈回流。下肢墊軟枕，以抬離并與床面形成20°～30°角為宜。同時注意避免將軟枕直接墊在患者的腘窩下，以免影響下肢靜脈回流；（2）對意識不清者或肢體癱瘓者，每2h協助翻身拍背一次，指導患者早期進行小腿與腳踝被動活動，以利于靜脈回流［4］；對神志清醒的患者，指導其行足踝關節主動運動；（3）加強營養支持，給予腸內營養輔以腸外營養的方法進行支持治療；（4）嚴禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液。穿刺部位如出現炎癥反應時，應立即重新建立靜脈通道，以避免靜脈炎的發生［5］；（5）需行深靜脈置管的患者，應盡量避免行股靜脈留置。同時應加強深靜脈置管的維護，嚴格無菌操作，保持局部清潔干燥，定期更換敷料；（6）由于顱腦損傷患者通常存在不同程度的意識障礙，且多伴有偏癱、感覺障礙，故DVT 主要臨床表現的疼痛、患肢無力或壓痛等難以成為診斷依據，而腫脹則成為最主要的表現，所以護士每班必須測量并記錄雙下肢周徑，觀察肢體皮溫有無升高，顏色有無改變，動脈搏動情況等，如有異常，及時報告醫生；（7）全程健康教育。使用淺顯易懂的語言，向患者或家屬說明預防DVT 發生的重要性；（8）每周復查血管彩超。

3.1.2 機械預防措施 （1）使用逐級加壓彈力襪或彈力繃帶包扎雙下肢［6］。在使用加壓彈力襪或彈力繃帶過程中，應注意觀察肢體遠端的血運狀況，并詢問清醒患者是否出現肢體遠端麻木、疼痛等血運障礙癥狀；（2）應用空氣波壓力治療儀（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）［7］。IPC 是一種序慣地從踝、小腿至大腿的加壓裝置，應用“動靜脈泵”治療理論，采用多腔體充氣氣囊依次進行波浪式充氣、膨脹、放氣，它通過加速下肢靜脈血流速度，促進瘀血靜脈排空，產生搏動性的血流，通過遠端肢體的深靜脈，促進下肢血液循環，防止血栓形成。使用IPC應注意：嚴格掌握IPC 適用范圍，對有禁忌癥的患者嚴禁使用，如急性炎性皮膚病、心律不齊、丹毒、深部血栓性靜脈炎、肺水腫、急性靜脈血栓、不穩定型高血壓、安裝人工心臟起搏器患者等。腿套包裹下肢時，松緊度要適宜，腿套與肢體間以容納1 指為宜。使用IPC 過程中，若患者身體感覺異常，或突然停電，或發現儀器有問題，應立即停止使用，使用過的腿套用紫外線消毒，避免交叉感染。

3.2 對高危、極高危患者采取一般預防加機械預防加藥物預防的綜合措施 藥物預防主要為阿司匹林、低分子右旋糖酐、低分子肝素等［8］。低分子肝素是由普通分離產生的片段，包括低分子肝素鈣鹽或鈉鹽，通過抑制各種凝血因子，特別是因子Xa的活性發揮強大的抗凝作用，具有較好的生物利用度，不會增加血管通透性和微血管出血的危險性，使用預防劑量不顯著改變活化部分凝血活酶時間，使用安全方便。有研究表明，低分子肝素較普通肝素具有更好的療效及更高的安全性，更適用于腦外傷患者［9］。目前，臨床治療方案為病情穩定后2周，予低分子肝素0.4ml皮下注射，1次／12h，療程兩周，并定期復查頭顱CT，了解顱內病情是否加重。

3.3 早期干預措施對入科即發現DVT 的3 例患者，讓其臥床1～2周，抬高患肢20°～30°并制動；注意患肢的保暖，室溫保持在25 ℃左右，不得按摩患肢或做劇烈運動，以免栓子脫落；禁止冷熱敷；觀察肢體的疼痛及周徑變化。在抗凝治療時，嚴密觀察患者有無異常出血現象，如牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑、血尿、黑便等。同時注意觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙等腦出血癥狀。由于患肢血液循環差，再加上制動，容易引起褥瘡，故應保持床單的整潔、干凈。靜脈穿刺時，縮短扎止血帶時間，減輕局部和遠端組織及血管的損害，并注意保護血管，從遠端開始，先周圍后中心。

4 小結

地震造成的顱腦損傷患者人數較多且病情較重，患者由于長期臥床、肢體癱瘓和制動，下肢靜脈通常處于低切變速率和低流率狀態，增加了DVT的發病幾率［10］。同時，此類患者為降低顱內壓，常應用大劑量脫水劑，導致血液呈高凝狀態。我們對本組患者分層次采取綜合措施預防深靜脈血栓形成，干預深靜脈血栓并發癥的發生，取得了良好的效果。提示進行深靜脈血栓篩查、分級評估，有針對性地采取綜合預防措施及干預措施，對DVT 的預防有著積極的作用，是降低此類患者致殘率、醫療費用和死亡率的關鍵。由于顱腦損傷患者意識狀態等因素，臨床預防DVT 的意義遠大于治療措施，所以應更加重視積極預防。

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［4］ 陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主、被動運動對下肢靜脈回流的影響結果［J］.中華骨科雜志，2001，21（3）：145-147.

［5］ 彭季蘭，楊通明，吳澤慧，等.下肢深靜脈血栓的彩色多普勒超聲診斷價值［J］.中國矯形外科雜志，2006，14（14）：1046，1054.

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［9］ 曹德茂，武永康.重型顱腦損傷患者深靜脈血栓的預防及治療進展［J］.神經疾病與精神衛生，2012，12（5）：528-529.

［10］ 蘇靜英.靜脈血栓形成的病理生理學［J］.國外醫學心血管疾病分冊，1995，22（2）：92-94.