非ST段抬高急性冠脈綜合征患者NT-proBNP水平和GRACE評分與冠脈病變的關系

高 延，余福林，王 利，葉季鮮

(解放軍第三二三醫院心血管內科，西安 710054;*通訊作者，E-mail:yejixian@126.com)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)包括ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非 ST 抬高急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)，是以冠狀動脈粥樣硬化的不穩定斑塊為基礎、并引起急性心肌供血不足的一組臨床綜合征。對于ACS患者，明確的診斷和危險分層是非常重要的，尤其對于NSTE-ACS患者，根據不同的危險分層選擇的治療策略不同。國內外學者研究證實NT-proBNP水平可以作為ACS診斷、危險分層及預后評價的指標［1－3］。目前，大規模臨床研究基礎中GRACE風險模型既可用于預測NSTE-ACS患者的住院死亡率，同樣也應用于STEMI中。本研究針對NSTE-ACS患者，結合 NT-proBNP水平和GRACE積分評價，評估兩者聯合應用對治療風險和預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012－02～2013－02在我院心內科住院的NSTE-ACS并行冠脈造影檢查的患者106例，年齡40－80歲。臨床診斷均符合2007年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)公布的UA/NSTEMI診斷和治療指南。其中UA患者76例，NSTEMI患者30例;男78例，女28例;平均年齡(63.0±12.3)歲。合并高血壓者57例，合并糖尿病者30例，合并高脂血癥者65例，吸煙者69例。排除標準:陳舊性心肌梗死、肺栓塞、嚴重肝腎功能不全、心臟瓣膜病、心房纖顫、起搏器植入術后、慢性阻塞性肺疾病、心肌病、心肌炎、感染、慢性心力衰竭、內分泌疾病(甲亢、甲減、Cushing綜合征等)。

1.2 NT-proBNP 測定

患者入院后24 h內于清晨臥位空腹外周靜脈取血2 ml，采用美國 ROCHE公司的Roche Elecsys2010免疫分析系統、ROCHE公司NT-proBNP試劑盒，電化學發光法測定血清中NT-proBNP水平(正常參考值＜125 pg/ml)。

1.3 GRACE危險評分方法

按照GRACE風險評估系統［4］對患者入院后的臨床資料進行評分，分別積分并加和，再根據各患者總積分，將其分為低、中、高危患者，＜85分低危，85－133分中危，＞133分高危。

1.4 冠狀動脈造影方法及結果判斷

所有患者于發病72 h內行選擇性冠狀動脈造影，按照ACC/AHA冠狀動脈造影指南采用Judkins法造影，3條心外膜下冠狀動脈及其大分支任何一段直徑狹窄50%判斷為冠脈造影陽性，按狹窄所在的血管名稱分為左主干狹窄、左前降支狹窄、左回旋支狹窄、右冠狀動脈狹窄，按狹窄所累及的血管支數分為單支血管病變、二支血管病變和三支血管病變，單純左主干病變算為二支血管病變。SYNTAX積分［5］是一種表明心肌缺血程度的衡量方法，根據不同的受累節段權重及其病變特點，分別計算每一病變的評分，并將所有病變的評分相加，獲得該患者的SYNTAX積分。

1.5 常規檢查

所有入選患者住院期間常規檢查超聲心動圖、血生化、心電圖等基本資料進行比較，具有可比性。

1.6 統計學分析

所有統計學處理均采用SPSS13.0統計軟件包進行，計量資料采用±s表示，計量資料的比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GRACE危險評分與NT-proBNP水平的關系

NT-ProBNP水平與GRACE危險評分有明顯正相關性(r=0.56，P＜0.01，見表1)。其中 GRACE高危組NT-ProBNP水平高于中、低危組(P＜0.01)，而中危組NT-ProBNP水平高于低危組(P＜0.05，見表1)。隨著GRACE危險評分增高，NT-ProBNP水平也隨之升高。

表1 GRACE危險評分與NT-proBNP水平的關系Table 1 Relationship between NT-proBNP level and GRACE score in NSTE－ACS patients

2.2 NT-proBNP水平和GRACE評分與冠脈造影結果比較

按冠脈造影結果分為單支血管病變、二支血管病變和三支血管病變組，對比研究結果發現，單支血管病變組GRACE評分明顯低于二支和三支血管病變組(P＜0.01)，而三支血管病變組NT-proBNP水平明顯高于單支和二支血管病變組(P＜0.05，見表2)。在SYNTAX評分高分組NT-proBNP水平明顯高于低分組(P＜0.01)，GRACE評分也明顯高于低分組(P＜0.05，見表3)。

表2 血管病變支數與GRACE危險評分和NT-proBNP水平的關系Table 2 Relationship of NT-proBNP level and GRACE score with the numbers of blood vessel lesions in NSTE-ACSpatients

表3 SYNTAX評分與GRACE危險評分和NT-proBNP水平的關系Table 3 Relationship of NT-proBNP level and GRACE score with SYNTAX score in NSTE-ACS patients

3 討論

非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)數量約占ACS總數的75%，患者冠狀動脈常呈多支多處嚴重阻塞但梗死相關血管尚未完全閉塞。入院后及時進行患者危險程度分層并采取不同的處理策略非常重要。其中GRACE風險模型［4］既可用于預測NSTE-ACS患者的住院死亡率，還可評估出院到6個月的全因死亡率。

腦鈉肽(BNP)是主要由心室分泌的心臟神經激素，其合成及分泌與心室負荷和室壁張力密切相關，是目前最好的心衰標志物。BNP與NT-proBNP來源于同一前體，該前體裂變生成無活性的NT-proBNP和有活性的BNP，NT-proBNP水平比BNP更高、更穩定，更適用于臨床檢測。其生理作用主要包括血管擴張、利鈉利尿、阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統、抗心肌細胞和血管平滑肌細胞增殖等生理效應。BNP的合成與釋放與心肌缺血相關，且NT-proBNP升高的程度較BNP顯著，而NT-proBNP的升高程度在一定程度上也反應了心肌缺血的嚴重程度［5］。ACS患者住院期間所測BNP水平是STEMI和NSTE-ACS患者短期和長期死亡率的強烈預測因素，而這種預后價值與既往心力衰竭和住院期間左心室功能不全的臨床或實驗室表現無關。在ACS病人中，BNP的升高與冠脈造影時的罪犯血管狹窄程度呈正相關［6］。大量研究證實NSTE-ACS實施早期積極介入治療可以減少心絞痛復發和再次住院率。SYNTAX試驗［7］發現，病變風險積分與PCI的結果關系密切。

本研究對NSTE-ACS患者入院行GRACE危險分層和NT-ProBNP水平檢測后發現，NT-ProBNP水平與GRACE危險評分有明顯正相關性，隨著GRACE危險評分增高，NT-ProBNP水平也進一步升高。并且根據冠脈造影結果分析，三支血管病變組NT-proBNP水平和GRACE評分明顯高于單支和二支血管病變組，按冠脈病變SYNTAX評分分組，在SYNTAX評分高分組NT-proBNP水平和GRACE評分明顯高于低分組，高度的臨床風險與NT-ProBNP的明顯升高有關。本研究發現，NT-ProBNP水平與GRACE積分存在良好的正相關關系，體現了NTProBNP水平與GRACE積分的一致性。NT-ProBNP水平和GRACE評分均與冠脈病變嚴重程度相關，兩者結合意義更大，可提高其對ACS的預測價值，尤其對NSTE-ACS早期介入治療風險和預后評估有重要價值。

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