切開復位內固定治療Pilon骨折預后影響因素分析

鄭吉高

[摘要]目的 探討切開復位內固定治療Pilon骨折臨床療效影響因素。 方法 對60例切開復位內固定治療Pilon骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，并對影響手術療效的相關因素進行分析。 結果 合并深部感染和創傷性關節炎的患者骨折分型越高、骨折復位情況越差，預后越差（P<0.01）。 結論 影響切開復位內固定治療Pilon骨折預后的影響因素包括骨折分型、骨折復位、合并深部感染和創傷性關節炎。

[關鍵詞] 切開復位內固定；Pilon骨折；預后

[中圖分類號] R687.43 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）21-186-03

Pilon骨折是指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，常合并有腓骨下段骨折。切開復位內固定是治療Pilon骨折的主要方法[1-2]。Pilon骨折的特征決定了臨床治療的困難性和特殊性。Pilon骨折的治療歷來爭議較多，焦點在于對脛骨骨折的固定方式和手術時間的選擇[3-4]。本研究回顧性分析60例患者的臨床資料，分析影響患者預后的相關因素，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年3月在我院進行手術切開內固定治療的60例Pilon骨折患者的臨床資料進行回顧性分析。其中男32例，女28例，年齡15～68歲，平均（38.9±11.2）歲。左腿骨折31例，右腿骨折29例。其中同側腓骨合并骨折者41例。骨折類型：Ruedi-AllgowerⅠ型15例，Ⅱ型24例，Ⅲ型21例。所有納入研究的患者均采用手術切開內固定治療。

1.2 治療方法

所有患者均采用切開復位內固定治療，患者平臥位，硬腰聯合阻滯麻醉或者連續硬膜外麻醉下進行手術。合并腓骨遠端骨折的患者行外側切口，可以恢復腓骨長度的患者選擇鋼板、螺釘等進行內固定，對于腓骨發生粉碎性骨折的患者，先固定脛骨遠端的骨折，然后再固定腓骨骨折。脛骨遠端骨折一般選擇內側切口。術中注意盡量減少剝離軟組織。手法復位骨折，糾正骨折后形成的成角、縮短及旋轉等畸形，復位后可以用克氏針以及螺釘臨時固定，C臂機下觀察復位滿意，選擇合適的鋼板進行內固定。粉碎性骨折應用螺釘拉緊骨塊。粉碎塌陷的骨折，撬撥復位，必要時去髂骨或者人工植骨補充骨缺損。沖洗后，放置引流管，逐層關閉切口。其中25例患者在術后給予中藥局部熏洗。藥方：防風10g、當歸12g、松節10g、落得打15g、透骨草10g、制乳沒5g、芒硝10g、桃仁10g、紅花10g、劉寄奴10g、尋骨風15g、樟腦粒10g、開金鎖30g、五加皮20g、伸筋草10g。藥材浸入清水，浸泡30min，加熱煮沸，藥液蒸氣熏蒸患處，每次30min。待溫度適宜時，用毛巾敷洗患部，避開切口處。10d為1個療程，1～3個療程。

1.3 研究方法

回顧性總結Pilion患者的一般資料以及臨床

注：不同骨折類型、骨折復位情況、合并深部感染、合并創傷性關節炎、術后是否使用中藥熏洗踝關節功能評價結果比較，Z值分別為7.612，25.106，11.186，19.840，12.542，P<0.01

資料，分析骨折類型、骨折復位、并發癥情況等對患者臨床療效的影響。臨床療效評價采用AOFAS踝關節功能評分標準進行評價[5]。滿分100分，其中疼痛占40分，功能占50分，力線占10分。優：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：<50分。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0統計學方法對數據進行分析，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效結果

共有60例獲得隨訪，隨訪時間10～15個月，平均（13.1±3.8）個月。隨訪期間骨折均全部愈合，平均愈合時間（5.3±1.5）個月。脛骨遠端關節面復位情況：解剖復位25例，一般復位26例，復位差9例。踝關節功能：優14例，良31例，一般10例，差5例。優良率75.0%。18例患者發生并發癥，包括切口皮膚壞死7例，淺表感染5例，深部感染1例，創傷性關節炎5例。切口皮膚壞死和感染患者經過對癥治療后均痊愈。

2.2 影響臨床療效因素分析

骨折分型越高臨床療效越差，骨折復位情況越好患者臨床療效越好，不合并深部感染和創傷性關節炎的患者預后較好（P<0.01）。見表1。

3 討論

Rockwood等認為，Pilon骨折應包括：（1）踝關節和脛骨遠端的干骺端骨折，通常伴有踝關節的關節面粉碎性骨折；（2）內踝骨折；（3）脛骨前緣骨折；（4）脛骨后面橫形骨折。脛骨Pilon骨折最常發生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔[5-6]。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力是脛骨遠端關節面骨折的主要原因[7]。骨折常常造成關節面內陷、破碎分離，干骺端骨質粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預后不佳[8]。手術治療的目標包括恢復腓骨長度、重建脛骨遠端關節面、干骺端骨缺損的植骨，脛骨內側支持鋼板固定，早起進行功能訓練，晚負重。

Ruedi-Augower分型將Pilion骨折分為3型，強調關節面和損傷程度。Ⅰ型：經關節面的脛骨遠端骨折，較小的移位；Ⅱ型：明顯的關節面移位而粉碎程度較??；Ⅲ型：關節面粉碎移位及粉碎程度較嚴重。分型程度越高，說明骨折粉碎程度越嚴重，移位越明顯[9-10]。本研究結果顯示，隨著分型程度越高，患者預后越差。骨折是否達到解剖復位是影響臨床療效的重要因素。目前原則上術前在X線上能夠觀察到的關節面對合不良，就需要手術處理。骨折的復位情況直接影響手術效果和臨床預后[11-12]。本研究9例骨折復位差的患者中，有5例出現踝關節活動度下降、疼痛、關節間隙變窄等表現。臨床上Ruedi-Augower分型Ⅰ型的骨折比較容易達到解剖復位，隨著分型升高，骨折粉碎程度越嚴重，移位越嚴重，越難達到解剖復位。并發癥的發生是影響臨床預后的又一主要原因。在本次研究中，切口皮膚壞死和感染并沒有顯著影響臨床療效。這可能與手術選擇的時機有關。研究認為，合理的手術時機能夠有效控制軟組織的并發癥。適當延期手術可以使骨折去軟組織得到一定的恢復，能夠承受手術導致的再次打擊，從而減少發生壞死和感染的概率。深部感染是影響臨床療效的主要因素之一，深部感染導致骨折周圍軟組織活力下降，影響對骨折處的保護和支持作用，同時如果深部感染蔓延至骨折部位，將導致骨折不愈合或者延期愈合等并發癥。創傷性關節炎是影響骨折預后的重要因素之一。骨折導致關節軟骨損傷，加上手術對脛骨遠端解剖形態的改變，導致踝關節負重力線發生改變，這些均可導致創傷性關節炎。中藥方中的當歸、桃仁、紅花、芒硝、劉寄奴、落得打等配伍，能夠發揮活血逐瘀的功效，具有消腫的作用。松節、防風、尋骨風、透骨草、伸筋草、五加皮具有通絡散結的功效，結合以上藥物的活血化瘀作用，具有通絡逐瘀功效，能夠促進骨折的愈合。在本次研究中，使用中藥熏洗的患者其骨折愈合優良率也顯著較高。

綜上所述，影響手術切開復位內固定治療Pilion骨折的臨床療效的因素包括骨折類型、骨折復位情況、深部感染、創傷性關節炎、是否中藥熏洗等，在臨床工作中，應根據患者情況，制定合適的治療方案，爭取盡量達到解剖復位，減少并發癥的發生，從而改善預后。

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（收稿日期：2014-06-14）