維持性血液透析患者感染的臨床特點及相關因素分析

賈麗芳，馮悅民，王甲正

(首都醫科大學大興醫院腎內科，北京 102600)

感染的發生是增加血液透析患者死亡率的主要原因之一，文獻報道感染已成為ESRD患者死亡的第2位病因［1］，僅次于心血管疾病。血液透析患者由于免疫功能減退、防御屏障破壞、侵襲性操作、營養不良、貧血等因素較容易發生感染，增加了患者的住院時間，加重患者的經濟負擔，嚴重影響患者的生活質量和長期生存。本研究對我院2011－01～2013－06期間住院的慢性腎功能衰竭患者臨床資料進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取大興區人民醫院2011－01～2013－06期間維持性血液透析患者治療3月以上、臨床資料完整的血液透析住院病例97例次。原發病分別為慢性腎小球腎炎46例、糖尿病腎病29例、高血壓腎損害12例、馬兜鈴酸腎病4例、多囊腎3例、慢性間質性腎炎3例。

1.2 方法

將97例次住院病例根據臨床表現及實驗室檢查分為感染組和非感染組，分析兩組的臨床特點(年齡、透析年限)和實驗室檢查指標，包括血肌酐(Cr)、血白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、C反應蛋白(CRP)及尿素氮清除率(KT/V)等，對感染組感染部位、病原菌進行統計，分析透析住院患者合并感染的臨床特點，評價血液透析住院患者臨床特征與感染之間的聯系。

1.3 統計學分析

應用SPSS 11.5統計軟件，組間計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染發生部位

97例次住院中因感染性疾病住院38例次，感染部位依次為:肺部感染23例次，深靜脈導管感染6例次，腸道感染3例次，膽道感染2例次，結核活動2例次，敗血癥1例次，帶狀皰疹1例次(見表1)。

表1 38例次感染住院患者感染部位的分布情況Table 1 Distribution of infection sites in 38 infected cases

2.2 感染病原菌分布及種類

38例次感染病例中細菌培養陽性14例，以G－桿菌為主，其中肺炎克雷伯菌3例，鮑氏不動桿菌2例，銅綠假單胞菌1例，嗜麥芽窄食單胞菌1例，金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌2例，大腸埃希氏菌1例(見表2)。

表2 38例次感染住院患者中14例細菌培養陽性患者病原菌分布情況Table 2 Distribution of pathogens in 14 positive cases

2.3 感染發生相關因素

感染組的年齡、CRP高于非感染組，差異有統計學意義(P＜0.05)。感染組的Alb、Hb低于非感染組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者的透析齡、透析前尿素氮、血肌酐及尿素清除指數KT/V等指標差異無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

表3 兩組一般資料及實驗室檢查結果(±s)Table 3 Comparison of general clinical data and laboratory test results between two groups(±s)

表3 兩組一般資料及實驗室檢查結果(±s)Table 3 Comparison of general clinical data and laboratory test results between two groups(±s)

白蛋白/(g/L) 27.97±2.48 34.58±1.87－14.751 0.000尿素氮/(mmol/L) 21.18±3.58 22.34±4.56－1.543 0.126肌酐/(μmol/L) 662.59±172.39 729.31±165.71－1.884 0.063 KT/V 1.20±0.04 1.22±0.04－1.552 0.124 CRP/(mg/L)44.05±14.11 10.12±4.34 17.128 0.000

3 討論

維持性血液透析患者由于尿毒癥毒素、透析膜生物相容性差等因素常伴發免疫功能減退。透析置管使局部皮膚防御屏障破壞，以及合并貧血、營養不良等，故患者抵抗力低下容易發生各種感染。感染部位最常見為肺部感染［2］，研究顯示血透患者肺炎病死率是普通人群的14－16倍［3］，本組結果顯示透析患者感染以肺部感染居首位，與文獻報道結果一致［2］。患者肺部感染的發生率高為綜合因素導致，與尿毒癥毒素導致的尿毒癥肺以及左心功能不全肺淤血、肺水腫等因素有關。國內一項對成人社區獲得性肺炎調查顯示，肺炎支原體是最常見的病原體，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯桿菌、嗜肺軍團菌等［4］。本研究結果顯示，維持性血液透析患者肺炎的病原菌構成與一般人群不同，以革蘭氏陰性菌為主。

血管通路是血液透析患者的生命線。近年來，隨著肥胖、老年及糖尿病患者的增多，血管通路的建立難度增大，導管留置的時間增加，中心靜脈導管相關性感染的發生率逐年增高。有研究顯示，高齡、糖尿病、穿刺部位、穿刺次數多、置管時間長是血液透析患者中心靜脈導管相關性感染的危險因素，多數導管相關性感染由皮膚表面細菌引起，致病菌主要是革蘭陽性球菌，國外文獻顯示，革蘭陽性菌主要是金黃色葡萄球菌和白色葡萄球［5］。在本組資料中，中心靜脈導管相關性感染共發生7例，細菌培養陽性5例，分別為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球，與文獻報道一致。

在本組資料中，感染組與非感染組在平均年齡、C反應蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白水平等指標方面存在統計學差異(P＜0.05)，感染組的年齡、C反應蛋白高于非感染組，血白蛋白、血紅蛋白低于非感染組。研究表明營養不良是提示MHD患者預后差的強力指標［6］。ALB是評價患者營養狀態的主要指標之一，也是影響MHD患者預后的重要因素［7］，炎癥通過細胞因子減少白蛋白的合成，增加白蛋白的分解，引起負氮平衡，出現低蛋白血癥［8］。可見，低蛋白血癥與炎癥反應互為因果。

貧血是慢性腎衰竭患者主要并發癥之一，貧血可導致心肌肥厚及心力衰竭，使患者病死率增加［9］。血透患者的低Hb水平是易感因素，說明貧血可使感染發生率明顯增加，而感染又使Hb和Alb水平下降，引起惡性循環。低蛋白血癥、貧血、營養不良一定程度地反映了血液透析患者的免疫狀況，是并發感染的重要危險因素。

在本文中，感染組CRP明顯升高，高于非感染組。C反應蛋白由肝臟合成，介導機體急性時相反應(acute－phase response)。有研究顯示，在各項炎癥指標中，CRP測定較體溫、白細胞計數更為敏感，其升高程度與感染的嚴重程度成正比［10］。

本組資料顯示，感染組年齡高于非感染組，感染組平均年齡為(65.16±7.68)歲。老年患者易發生感染與老年患者機體免疫力差、病程相對較長及腎功能相對較差等多種因素有關。

總之，感染是維持性血液透析患者最常見死亡因素之一，感染的發生與患者的年齡、白蛋白、血紅蛋白水平密切相關。因此，針對這些相關因素，要積極糾正患者的貧血和營養不良，降低MHD患者感染的發生率，從而提高患者的生存率。

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