灰區淋巴瘤1例臨床病理分析及文獻復習

張 偉，張 帆，徐國祥，紀政偉

(安徽省皖南醫學院弋磯山醫院病理科，蕪湖 241001;*通訊作者，E-mail:zhangfan401401@aliyun.com)

彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large Bcell lymphoma，DLBCL)是一組具有異質性的腫瘤，根據其形態學、生物學行為和臨床表現將其分為不同的變型和亞組［1］。近年來，有研究發現縱隔和頸部等部位可發生一種在臨床、形態學和免疫組織化學特征均界于經典型霍奇金淋巴瘤(classical Hodgkin’s lymphoma，CHL)和DLBCL之間的淋巴瘤，稱之為灰區淋巴瘤(gray zone lymphoma，GZL)［1］。該腫瘤的概念提出時間很短，國內外相關報道均少見。本文介紹1例GZL，對其臨床表現、組織學形態、免疫表型及治療進行分析，結合文獻復習，探討其概念、診斷、鑒別診斷、臨床、組織學和免疫組化特征。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

患者，男，22歲。無明顯誘因下，出現消瘦、乏力6個月伴有發熱、食欲減低。半年體重下降約15 kg。體溫升高達39℃。病程中，無皮疹、腹瀉、無呼吸困難等癥狀。體檢:消瘦面容，肝臟未及，脾臟肋下約2 cm。頸部左側稍外(鎖骨上窩上方)可觸及多個腫大淋巴結，質地較硬，無壓痛，可活動。實驗室檢查:血沉＞120 mm/h、C反應蛋白164 mg/L、血小板計數:605×109/L;乳酸脫氫酶(LDH)282 U/L;血常規:WBC13.8×109/L、中性粒細胞 83.2%、淋巴細胞6.1%、紅細胞4.01×1012/L、血紅蛋白(Hb)110 g/L。骨髓檢查:骨髓成熟髓細胞增多。鏡檢:骨髓有核細胞增生活躍，髓紅比例11.1∶1;粒細胞增生活躍，占有核細胞77.5%，成熟粒細胞數增多;紅系增生減少，占有核細胞7%，比例下降，形態大致正常;淋巴細胞13%;巨核細胞10個，血小板成簇。CT示:腹膜后多發性腫大淋巴結;脾臟腫大伴低密度影;盆腔和左側胸腔積液;肺門與縱隔未見明顯增寬，氣管－支氣管通暢，未見腫大淋巴結。頸部B超示:左側頸靜脈受頸外多個腫大淋巴結擠壓變窄。行左側頸部淋巴結活檢。臨床診斷:惡性淋巴瘤。

1.2 方法

復習其臨床病史及病理資料。標本經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規切片，HE染色。免疫組化采用 EnVision兩步法，一抗為 CKpan(AE1/AE3)、EMA(E29)、LCA(PD7/26+2B11)、CD20(L26)、CD79α(SP18)、PAX-5(SP34)、Bob-1(C-20)、Oct-2(Oct－207)、CD3(SP7)、CD43(DFD1)、CD30(Ber-H2)、CD15(Carb-3)、CD5(SP19)、CD23(SP23)、CD68(KP1)、CD57(NK1)、CD10(56C6)、ALK-1(5A4)、LMP-1(CS1-4)、MUM1(MUM1p)、bcl-6(LN22)、fascin(55K-2)、Ki-67(MIB-1)，這些抗體均購自福州邁新生物技術開發有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書。

2 結果

2.1 肉眼觀察

灰白色結節狀組織1枚，直徑約2.0 cm，周圍見少量脂肪組織;切面淋巴結樣組織2枚，灰白色，實性，質地嫩，似魚肉樣。

2.2 鏡檢

淋巴結被膜增厚，結構破壞。低倍鏡下，寬窄不等增生的纖維組織將腫瘤組織分割成大小不等的多個結節(圖1A，見第81頁)。結節內成片分布著體積中等到大的單核樣細胞，其胞質豐富、粉染，少數嗜雙色性;核呈空泡狀，見清晰的紅染的小核仁(圖1B，見第81頁)。在單核樣瘤細胞的背景中，散在分布較多的“干尸(mummified)”樣細胞(圖1C，見第81頁)、雙核及多核的HRS(Hodgkin/Reed-Sternberg)樣細胞(圖1D，見第81頁)。多核HRS樣細胞核呈分葉狀、“爆米花(popcorn)”樣(圖1E，見第81頁)，有大且紅染的核仁。瘤細胞異型明顯，核分裂象易見，并見病理性核分裂。背景中，薄壁的小血管增生，管壁見少量纖維素樣物沉積，內皮細胞腫脹。伴有小淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，無明顯壞死。

圖1 GZL的病理組織學特點Figure 1 Histopathological features of GZL

圖2 GZL的免疫表型特點Figure 2 Immunophenotypic features of GZL

2.3 免疫組化染色

成片分布的中到大的單核樣瘤細胞及部分多核的HRS樣細胞 CD20(+)(圖2A，見第 82頁)、CD79α(+)、PAX-5(+)、Bob-1(－)、Oct-2(+)、Mum1(+)、bcl-6 弱(+)、LCA(+)、fascin(－)、AE1/AE3(－)、EMA(－)、CD10(－)、ALK-1(－)、CD23(－);HRS樣細胞CD30(+)(圖2B，見第82頁)、CD15 散在(+)、LMP-1(+)(圖2C，見第 82頁)。腫瘤細胞約80%Ki-67(+)、CD3(－)、CD43(－)、CD5(－)、CD57(－);背景中組織細胞 CD68(+)。

病理診斷:(左側鎖骨上)淋巴結B細胞淋巴瘤，不能分類，具有彌漫性大B細胞淋巴瘤與經典型霍奇金淋巴瘤中間特征，即灰區淋巴瘤(gray zone lymphoma，GZL)。

3 討論

首次表述“GZL”這一概念是在1998年。由12位歐美血液病理學家在一論文匯編“霍奇金病及相關疾病專題研討會”中提及的，它是指霍奇金淋巴瘤(HL)模糊的病例。會議上討論了發生在縱隔GZL疾病類型顯示原發性縱隔(胸腺)大B細胞淋巴瘤［primary mediastinal(thymic)large Bcell lymphoma，PMBL］和 NSCHL 的特征［2］。2004年，WHO才在《肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤的病理學和遺傳學》中引用了GZL的概念［3］，指腫瘤顯示界于CHL和大細胞NHL之間的特征，不能明確歸類為CHL或NHL。直到2008年第四版WHO《淋巴造血系統腫瘤分類》中將GZL定義為伴有或不伴有縱隔受累的B細胞淋巴瘤，不能明確分類，具有彌漫性大B細胞淋巴瘤與經典型霍奇金淋巴瘤中間特征［1］。

3.1 臨床特點

與CHL及DLBCL相比，GZL更常見于年輕男性［4］，通常在20－40歲之間。最常發生于前上縱隔，往往可發現有巨大的腫物，可以累犯鎖骨上淋巴結［5］。病變單純累犯外周淋巴結的幾率很小，可直接侵犯肺臟，或播散到肝臟、脾臟或骨髓受累。臨床上，部分病人以不明原因的發熱為首發癥狀［6］，只是在尋找發熱原因時，在縱隔或頸部查到腫塊或腫大淋巴結。Eberle等［7］報道的27例GZL中9例沒有出現縱隔腫塊，其中4例為頸部腫塊。本例屬少見病例，病灶位于頸部淋巴結，縱隔未見占位;出現不明原因發熱，且伴有消瘦(降低約15 kg)、乏力、食欲降低。同時，出現脾臟增大，血沉加快，C反應蛋白升高，LDH略升高等一些不典型的全身(B)癥狀。另外，骨髓檢查顯示成熟髓細胞增多。CT見腹膜后多個腫大淋巴結。以上提示該患者的臨床經過比CHL或DLBCL更具侵襲性［8，9］，在考慮淋巴瘤的病理類型時，是否可以想到GZL，有待積累病例進一步觀察。

3.2 病理組織學特點

腫瘤往往被寬窄不等的纖維組織分割成大小不等的結節狀，無PMBL的纖維分割寬。瘤細胞呈片狀或彌漫性生長。瘤細胞較DLBCL的瘤細胞大，更具有明顯多形性，似間變性大細胞?？梢妴魏藰宇愃浦行哪讣毎麡蛹毎麖浡嬖?，似DLBCL的生長模式。部分區域見“干尸”樣細胞、“爆米花”樣細胞和雙核的HRS樣細胞，似CHL的組織學改變。背景中見增生的薄壁小血管、小淋巴細胞與嗜酸性粒細胞浸潤。有些病例可見小灶或片狀壞死［6，10］，本例未見壞死。

免疫表型:彌漫性生長的瘤細胞常常表達LCA、CD20、CD79α、Mum1，轉錄因子 PAX-5、Oct-2，不同程度表達bcl-6;而CHL區域的瘤細胞表達 CD30、CD15、LMP-1。瘤細胞不表達 ALK-1、CD10。背景中小淋巴細胞為主要表達CD3、CD4的細胞［1］。

歐洲血液病理學會(European Association for Hematopathology，EAHP)和血液病學會(Society of Hematology，SH)于2008年9月在法國波爾多召開的第十四次會議上［8］，為了更好地了解GZL的病理學特征，以便更清晰地區分GZL與已經有明確定義的淋巴瘤，一組有豐富經驗的血液病理學家對145例GZL進行了復習，初步將它們分成4個亞組:①伯吉特淋巴瘤(Burkitt lymphoma，BL)與DLBCL之間的灰區淋巴瘤;②縱隔灰區淋巴瘤(mediastinal gray zone lymphoma，MGZL)以及具有PMBL與 CHL不典型免疫表型時的淋巴瘤;③結節性淋巴細胞優勢型霍奇金淋巴瘤(nodular lymphocyte predominant Hodgkin’s lymphoma，NLPHL)、富于T/組織細胞的彌漫性大B細胞淋巴瘤(T-cell/histocyte-rich large B cell lymphoma，THRLBCL)和CHL之間的灰區淋巴瘤;④EBV+淋巴瘤、發生在HIV+個體的淋巴瘤和與B淋巴細胞增生有關的移植后淋巴細胞增生性疾病(posttransplant lymphoproliferative disorders，PTLD)。這充分表明GZL發生率雖然不高，其疾病譜系函蓋較為廣泛，對其診斷和鑒別診斷造成了一定困難。第2亞組又可分為兩個亞類［11］:①形態學與CHL相似，但具有一些非典型性的形態學特點，如多核大細胞數目增多，缺乏復雜的炎癥性背景;具有非典型的免疫表型，如R－S樣細胞強表達CD20。②形態學與PMBL相似，同時具有彌漫分布的多核大細胞，背景可以看到硬化，通常只有局灶復雜的炎癥細胞浸潤;免疫表型具有 CHL的特點，如CD20、PAX-5、Oct-2及Bob-1弱表達，CD15常有表達。本例形態學與免疫表型可符合第2亞組第1亞類。DLBCL和CHL可能是相關腫瘤延續性的兩端，GZL為其中間部分，GZL并不是一個獨特的疾病實體［12，13］。Eberle 等［14］運用甲基化和去甲基化的方法對NSCHL、PMBL與MGZL進行主要成分分析的研究證實MGZL是存在于NSCHL與PMBL之間的一個連續的表觀遺傳學譜系。

3.3 診斷及鑒別診斷

目前淋巴瘤的診斷是建立在臨床表現、組織學、免疫表型與分子遺傳學改變的基礎上。常規使用免疫組織化學及分子病理技術可以使大多數淋巴瘤得到明確診斷。然而有些病例在臨床與病理方面卻顯示出與其他類型淋巴瘤有重疊，甚至處于交界狀態。診斷GZL的最小程度的形態學和/或免疫表型標準是什么呢?目前沒有統一，大多數專家同意一個指標或特征的差異是不足以將一個病例放入GZL［8］。

需注意的是有些淋巴瘤具有CHL和NHL典型特點，但兩種成分能清楚地分開，稱為組合性淋巴瘤(composite lymphoma，CL)。兩種成分在克隆性上大多數是相關的，少數可以不相關。兩種成分可同時出現，稱為同時性淋巴瘤(synchronous lymphoma)，也可先后出現，稱為異時性淋巴瘤(metachronous lymphoma)。同時性淋巴瘤大多發生在同一部位，有時可發生在不同部位，此時又可稱為相異性淋巴瘤(discordant lymphoma)。臨床上，CL好發于老年人群，中位年齡63歲，常為CHL與濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，FL)或CHL與DLBCL同時存在。異時性淋巴瘤常為CHL之后發生DLBCL或BL，而慢性淋巴細胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)之后發生 CHL 也較常見［15］。Traverse-Glehen等［5］對21例 GZL和15例組合性淋巴瘤(composite lymphoma，CL)進行了比較研究，其中CL具有明確的兩種成分，即NSCHL和PMBL。本例顯示具有CHL和NHL之間過渡的組織學形態與免疫表型的特征，而無法將兩種成分清楚地分開，故不是CL，而是 GZL。

3.4 治療及預后

盡管CD20表達對于CHL預后的重要性還存在爭議，但是有兩個獨立機構研究顯示在臨床實驗中CD20+CHL與經典表型的 CHL(CD20－、CD30+、CD15+)相比預后更差［16］。國內外多項資料［10，17］顯示，與 CHL 和 PMBL 相比，GZL 的臨床過程常常更具侵襲性，預后較差。目前尚沒有統一的治療方案，但有些研究表明應用于侵襲性DLBCL的治療方案對GZL有效，還可以應用R-CHOP方案或輔以放療。同時使用化療加放療可以延長患者無瘤生存期［18］。

本例確診為灰區淋巴瘤后，行美羅華+環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松(RCHOP方案)化療5次，B超顯示腹腔及腹膜后未見明顯異常，頸部腫大淋巴結縮小但未完全消失，后改為ABVD+CTX+DXM化療6次，隨后行PEC-CT檢查，腹腔及腹膜后未見異常，頸部淋巴結未見異常，隨訪26個月，患者健在，一般狀況良好。

［1］Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，etal.WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.Lyon:IARC Press，2008:267－368.

［2］Rudiager T，Jaffer ES，Delsol G，etal.Workshpo report on Hodgkin’s disease and related disease(“gray zone lymphoma”)［J］.Ann Oncol，1998，9(15):31－38.

［3］Travis WD，Brambilla E，Konrad HMH，etal.Pathology and genetics:tumours of the lung，pleura，thymus and heart［M］.Lyon:IARC Press，2004:233.

［4］Garcia JF，Mollejo M，Fraga M，etal.Large B-cell lymphoma with Hodgkin’s features［J］.Histopathology，2005，47:101－110.

［5］Traverse-Glehen A，Pittaluga S，Gaulard P，etal.Mediastinal gray zone lymphoma:the missing link between classic Hodgkin’s lymphoma and mediastinal large B cell lymphoma［J］.Am J Surg Pathol，2005，29(11):1411－1421.

［6］陳定寶，宋秋靜，戴林.灰區淋巴瘤的臨床病理分析［J］.臨床與實驗病理學雜志，2009，25(4):422－425.

［7］Eberle FC，Salaverria I，Steidl C，etal.Gray zone lymphoma:chromosomal aberrations with immunophenotypic and clinical correlations［J］.Mod Pathol，2011，24:1586－1597.

［8］Martinez LQ，Jong DD，Mascarel AD，etal.Gray zones around diffuse large B cell lymphoma.Conclusions based on the workshop of the XIV meeting of the European Association for Hematopathology and the Society Hematopathology in Bordeaux，France［J］.J Hematopathol，2009，2:211－236.

［9］Martinez LQ，Fend F.Mediastinal gray zone lymphoma.［J］.Haematologica，2011，96(4):496－499.

［10］皋嵐湘，劉光，丁華野，等.縱隔灰區淋巴瘤一例［J］.中華病理學雜志，2008，37(6):423－424.

［11］Robert P，Hasser J，German O，etal.Commentary on the WHO classification of tumors of lymphoid tissues(2008):“Gray zone”lymphomas overlapping with Burkitt lymphoma or classical Hodgkin lymphoma［J］.JHematopathol，2009，2:89－95.

［12］HasserJian RP，Ott G，Elenitoba-Johnson KS，etal.Commentary on the WHOclassification of tumors of lymphoid tissues(2008):“Gray zone”lymphomas overlapping with Burkitt lymphoma or classical Hodgkin lymphoma［J］.J Hematopathol，2009，2:89－95.

［13］Ahn JY，Seo YH，Park PW，etal.A case of B-cell lymphoma，unclassifiable，with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and burkitt lymphoma in a Korean child［J］.Ann Lab Med，2012，32(2):162－166.

［14］Eberle FC，Rodriguez-Canales J，Wei L，etal.Methylation profiling of mediastinal gray zone lymphoma reveals a distinctive signature with elements shared by classical Hodgkin’s lymphoma and primary mediastinal large B-cell lymphoma［J］.Haematologica，2011，96(4):558－566.

［15］Jaffe ES，Wilson WH.Gray zone，synch ronous，and metach ronous lymphomas:diseases at the interface of Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymph omas［M］//Mauch PM，Armitage JO，Coiffier B，etal.Non-Hodgkin’s lymphomas.Philadelphia:Lipp incott Williams＆ Wilkins，2004:69－80.

［16］Portlock CS，Donnelly GB，Qin J，etal.Adverse prognostic significance of CD20 positive Reed-Sternberg cells in classical Hodgkin’s disease［J］.Br J Haematol，2004，125(6):701－708.

［17］Traverse-Glehen A，Pittaluga S，Wilson WH，etal.Mediastinal gray zone lymphoma:the missing link between classic Hodgkin lymphoma and mediastinal large B cell lymphoma［J］.Eur J Haematol，2004，73:15－22.

［18］Dunleavy D，Pittaluga S，Grant N，etal.Gray zone lymphomas:clinical and histological characteristics and treatment with doseadjusted EPOCH-R［J］.Blood，2008，112(11):1228－1236.