右美托咪定對焦慮患者臂叢神經阻滯麻醉操作中焦慮情緒的影響

李 榮，陳 彪，吳 娟，李夢瑩

(包頭醫學院第一附屬醫院麻醉科，包頭 014010)

一般患者在麻醉或手術前都有恐懼心理，對于術前就有焦慮傾向的患者來說更加明顯，且多會出現心血管方面的應激反應，這樣可能影響對于麻醉操作的配合，增加麻醉的風險，并且不利于并存心腦血管疾患的患者。過去有研究應用咪達唑侖或/和其他藥物術前用藥來對抗患者焦慮情緒［1－3］。本研究應用右美托咪定對焦慮患者在臂叢神經阻滯麻醉前進行干預，觀察其對焦慮情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010－01～2013－08準備行臂叢神經阻滯麻醉的有焦慮情緒并經焦慮自評量表評估總分＞50分的患者60例，年齡20－60歲，ASAⅠ－Ⅱ級，采用隨機數字表法將其分為2組(n=30):右美托咪定(D組)組和咪達唑侖組(M組)。排除有冠心病、高血壓、腦血管病、精神分裂癥、嚴重智障、糖尿病、呼吸暫停綜合征、心動過緩、心臟傳導阻滯疾患的患者。

1.2 方法

每組患者入室后常規開放靜脈通路、吸氧、持續監測血壓、脈搏、血氧飽和度、動態心電圖。D組患者麻醉前給予右美托咪定總量為1μg/kg持續15 min靜脈泵注后進行麻醉操作。M組患者麻醉操作前15 min常規咪達唑侖0.04 mg/kg靜注。兩組患者均行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，均在穿刺探得相應的異感后注射2%利多卡因10 ml與0.75%羅哌卡因10 ml的混合液。15－20 min后麻醉充分起效后行上肢手術。

1.3 觀察指標

每組患者均于術前1 d進行評定焦慮自評量表(SAS)評分。評定并記錄入室后(T0)、臂叢神經阻滯麻醉操作時(T1)、手術切皮開始前(T2)的 Ramsay鎮靜評分。常規監測并記錄各個時點的MAP、HR、SpO2。觀察兩組患者入室后至手術開始過程中患者的疼痛刺激體動反應、譫妄人數及血氧飽和度降低者(血氧飽和度低于90%)需面罩加壓給氧呼吸支持率。

1.4 Ramsay鎮靜評分標準

1分:焦慮躁動或不安狀;2分:平靜合作，具有定向力;3分:僅對指令有反應;4分:入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷;5分:入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍;6分:對刺激無反應，呈深睡狀或麻醉狀態。Ramsay鎮靜評分越高，越有利于手術。

1.5 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)

共20個條目，根據每條目所定義癥狀出現的頻度，4級(1－4分)評分。20個條目中有15項是用負性詞陳述的，按順序評分。其余5項是用正性詞陳述的，按4－1順序反向計分。計算總得分，總分為20－80分。SAS標準分的分界值為50分，總分越高，表示焦慮程度越高 。本研究采取＞50分者作為研究對象錄入條件。

1.6 統計學分析

采用SPSS12.0軟件包進行統計學處理。計數資料用卡方檢驗。計量資料以±s表示，變量呈正態性及方差齊，組間比較采用t檢驗、單因素方差分析及重復測量方差分析，α=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、體重、ASA分級及術前1 d焦慮自評量表評分比較差異無統計學意義(P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般情況及術前1 d焦慮自評量表(SAS)評分對比(n=30，±s)Table 1 Comparison of general clinical data of patients and SAS scores before operation between two groups(n=30，±s)

表1 兩組患者一般情況及術前1 d焦慮自評量表(SAS)評分對比(n=30，±s)Table 1 Comparison of general clinical data of patients and SAS scores before operation between two groups(n=30，±s)

兩組各指標比較，P＞0.05

M組34.10±9.41 65.74±19.02 18/12 63.17±16.08

2.2 Ramsay鎮靜評分

兩組患者T1和T2時點Ramsay鎮靜評分均分別高于T0時點(P＜0.05)，兩組藥物靜脈泵注或靜注后對患者的焦慮情緒均有明顯的鎮靜作用。D組患者T1時點Ramsay鎮靜評分明顯低于M組(P＜0.05，見表2)，右美托咪定在麻醉操作即時的鎮靜效果優于咪達唑侖。

表2 兩組患者不同時點Ramsay鎮靜評分比較(±s，n=30)Table 2 Comparison of Ramsay sedative scores at different time points between two groups(±s，n=30)

表2 兩組患者不同時點Ramsay鎮靜評分比較(±s，n=30)Table 2 Comparison of Ramsay sedative scores at different time points between two groups(±s，n=30)

與 T0比較，▲P＜0.05;與M組比較，*P＜0.05

M 組 1.37±0.20 3.51±1.13▲ 3.01±0.19▲

2.3 MAP 和 HR

兩組患者T2時點MAP、HR均分別低于其T0時點值(P＜0.05)，D組T1時點的MAP、HR 值低于其T0時點值(P＜0.05，見表3)，肌間溝臂叢神經阻滯麻醉起效開始手術時兩組患者血壓、心率均有所降低。右美托咪定在麻醉操作即時血壓、心率均明顯低于入室時，但未有需應用升壓藥物及增快心率藥物處理的情況出現。

2.4 不良反應

D組患者觀察過程中疼痛刺激時的體動反應、譫妄及低氧血癥需呼吸支持發生率均明顯低于M組(見表4)。

表3 兩組患者各個時點血流動力學指標比較(±s，n=30)Table 3 Comparison of hemodynamics at different time points between two groups(±s，n=30)

表3 兩組患者各個時點血流動力學指標比較(±s，n=30)Table 3 Comparison of hemodynamics at different time points between two groups(±s，n=30)

與 T0比較，▲P＜0.05;與 M 組比較，*P＜0.05

M 組 121.09±23.50 123.88±19.20 90.81±15.42▲ 108.44±18.69 111.09±21.83 76.39±19.31▲

表4 操作過程時兩組患者的疼痛刺激反應、譫妄及血氧飽和度降低者需呼吸支持發生率比較例(%)Table 4 Comparison of incidences of reaction to pain，delirium and hypoxemia between two groups case(%)

3 討論

右美托咪定為美托咪定的右旋異構體，可以通過激動中樞神經系統的α2受體的最密集的區域:腦干藍斑，引發并維持自然非動眼睡眠狀態，產生鎮靜和催眠作用，并可被刺激或語言喚醒，但無呼吸抑制作用。右美托咪定可作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號向大腦的傳導或抑制下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮痛作用［4］。其能有效地降低氣管插管和拔管時的血流動力學反應及血漿兒茶酚胺的反應［5］。該藥的主要副作用為心動過緩和低血壓。Malmonado等發現右美托咪定、咪達唑侖、丙泊酚分別用于心臟瓣膜手術后鎮靜，譫妄的發生率分別為3%，50%，50%［6］。

咪達唑侖作為麻醉前用藥，鎮靜及抗焦慮作用效果確切［7］。有研究應用咪達唑侖復合布托啡諾鎮靜于椎管內麻醉中發現，鎮靜組患者術中警覺/鎮靜評分(OAA/S)3－4分，術中、術畢鎮靜組的血糖、皮質醇濃度明顯低于對照組，鎮靜組術中的焦慮評分明顯低于對照組［1］。咪達唑侖復合阿片類藥物舒芬太尼雖然鎮靜、鎮痛效果確切，但是其呼吸抑制作用也較明顯［2，3］。

非全麻患者術中清醒狀態時對體位等有感不適，如有焦慮情緒，麻醉或手術操作中如有疼痛或其他刺激可能會加重焦慮反應。心理應激可能增加術后感染幾率，影響術后切口愈合［8，9］。多數臂叢神經阻滯麻醉在獲得異感的情況下注射局麻藥后麻醉效果比較確切，在尋找異感時不可避免地要反復穿刺，增加了對患者的刺激，可能會加重患者的焦慮情緒及應激反應。

本研究兩組患者均獲得良好的鎮靜效果，患者的焦慮癥狀得到明顯的緩解。咪達唑侖組患者在麻醉操作中有疼痛刺激的時候反應比較明顯，部分患者出現譫妄癥狀，需要追加一定劑量的阿片類鎮痛藥或者丙泊酚才能安全順利進行麻醉操作，且有SpO2下降等呼吸抑制的表現，需面罩輔助呼吸等措施。右美托咪定組的患者沒有呼吸抑制的表現，情緒穩定且呼之能應，可以與醫生交流，對麻醉操作的疼痛刺激沒有明顯反應，其良好的抑制焦慮的效果可能與其具有一定的鎮痛作用有關。

總之，右美托咪定用于焦慮患者臂叢神經阻滯麻醉操作中可以明顯抑制患者的焦慮情緒，鎮靜作用良好，患者合作性好，無明顯呼吸抑制，其鎮痛作用可能更有益于在麻醉操作過程中的抗焦慮作用。

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