堿化利多卡因膀胱沖洗聯合復方利多卡因乳膏可減輕導尿管相關膀胱刺激癥

溫 健，肖 穎，申 新，景桂霞

(西安交通大學第一附屬醫院麻醉科，西安 710061;*通訊作者，E-mail:wenjian1997@126.com)

隨著近年來舒適化醫療的開展，實行全麻后留置導尿管可以避免置管時產生的疼痛不適，但多數男性患者于全麻恢復期會出現明顯的下腹憋脹，尿急、尿痛，并伴有煩躁不安，出現擺頭，動腳、雙腿屈膝內收等癥狀，即全麻恢復期導尿管相關膀胱刺激癥 (catheter-related bladder discomfort，CRBD)。CRBD增加術后并發癥的發生率，如手術切口裂開、手術部位出血、傷口縫線斷裂以及各種導管脫落等危急情況，甚至導致循環不平穩、血壓升高、心率增快、心律失常等各種心血管系統并發癥等。CRBD的處理目前仍然是臨床上的難題。本研究采用堿化利多卡因膀胱沖洗聯合復方利多卡因乳膏在尿管上均勻涂抹后進行留置導尿，觀察其對全身麻醉手術后CRBD的預防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012－10～2013－03在我院普外科行上腹部手術的男性患者120例，年齡28－65歲，ASAⅠ－Ⅱ級，根據隨機數字表法隨機分為4組:對照組(C組)、復方利多卡因乳膏組(L組)、堿化利多卡因膀胱沖洗組(B組)、堿化利多卡因膀胱沖洗聯合利多卡因乳膏組(L+B組)，每組30例。納入標準:能夠合作，無泌尿系統疾病或手術史，無膀胱流出道梗阻。排除標準:圍術期使用M受體阻滯劑、曲馬多、氯胺酮、加巴噴丁，導尿過程不順利，術前有膀胱刺激癥狀(夜尿＞3次或24 h尿＞8次)，終末期腎病(24 h尿量＜500 ml)，患有心血管疾病、肝病、病態性肥胖、中樞神經功能紊亂、精神疾病、慢性疼痛病史以及藥物濫用者。本試驗經醫學倫理委員會批準，并經患者及其家屬簽字同意。

1.2 麻醉方法

全部患者均采用全憑靜脈麻醉。所有患者均無術前用藥，監測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳。靜脈誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5－2 mg/kg、芬太尼4－6 μg/kg及維庫溴銨0.1－0.2 mg/kg，3－5 min后經口明視氣管插管，機械控制呼吸。術中持續泵入丙泊酚5－10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.2－0.4 μg/(kg·min)，間斷靜注維庫溴銨2 mg。術中維持呼吸末二氧化碳在4.7－6.0 kPa。所有患者均不使用催醒藥物，手術結束后采用PCA鎮痛泵鎮痛。鎮痛泵的配制方法為:芬太尼15－20μg/kg+托烷司瓊4 mg+生理鹽水總共配制到 100 ml，背景劑量 2 ml/h，PCA 為 0.5 ml，鎖定時間15 min。氣管導管拔除指征為:患者清醒，能完成簡單指令性動作(如睜眼、抬頭等)，呼吸循環穩定，肌力恢復，自主呼吸空氣，SpO2≥95%。

1.3 導尿方法

所有患者均為全麻插管5 min后實施導尿。常規消毒，采用F16號Foley氣囊導尿管實施導尿。常規消毒會陰區后對照組(C組)和膀胱沖洗組(B組)用無菌液體石蠟棉球，L組和L+B組用復方利多卡因軟膏(北京紫光制藥有限公司)均勻涂抹尿管20－22 cm，均由高年資護士實施留置導尿，插管成功后氣囊注入注射用水8 ml。B組和L+B組在手術結束前1 h排空尿液后，將20 g/L利多卡因20 ml+50 g/L碳酸氫鈉5 ml的混合液緩慢注入膀胱內，保留60 min后抽出。

1.4 觀察指標

記錄手術結束前5 min(T1)、氣管拔管后5 min(T2)、氣管拔管后 30 min(T3)MAP、HR、SpO2及T3時點的視覺模擬評分(VAS)。

1.5 CRBD嚴重程度評估

拔除氣管導管后30 min由PACU醫師在不知分組情況下對導尿管不適嚴重程度進行評估:無不適，患者在被詢問時訴沒有尿路不適;輕度不適，患者僅在被詢問時訴有輕度尿路不適;中度不適，自訴尿急尿痛、下腹憋脹、尚能忍受、無肢體反應;嚴重不適，訴尿急尿痛難以忍受，并伴有強烈肢體反應，包括欲起身小便或欲拔出導尿管。將嚴重不適患者定義為CRBD源性躁動。

1.6 統計學分析

應用SPSS 12.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以±s表示，計數資料以百分率表示，正態分布資料樣本均數間的比較采用單因素方差分析，組內不同時間點的樣本均數比較采用重復測量數據方差分析，組間兩兩比較采用 SNK-q檢驗，CRBD的嚴重程度用Fisher’s精確檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究中4組患者年齡、體重、術中麻醉藥用量、手術時間的差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 四組患者 MAP、HR、SpO2、VAS 情況

四組患者在拔管后5 min MAP、HR均出現顯著升高(P＜0.05)，四組患者組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，拔管后30 min均與手術結束前無統計學差異(P＞0.05，見表1)。C組、B組、L組、B+L 組評分分別為 4.8±0.6，4.6±0.6，4.6±0.4和4.5±0.7，差異無統計學意義(見表2)。

表1 四組患者 MAP、HR、SpO2、VASTable 1 Comparison of MAP，HR，SpO2，VAS among four groups

2.3 全麻恢復期CRBD發生率、嚴重程度和CRBD源性躁動發生率

L+B組CRBD發生率和CRBD源性躁動發生率明顯低于其他三組(P＜0.05)，L組和B組也低于C組(P＜0.05)。對照組7例患者發生CRBD源性躁動，其中5例患者試圖坐起要自行拔出導尿管，2例患者因躁動拔出導尿管后僅肢體亂動改善但仍訴有強烈尿意(見表2)。

表2 四組患者CRBD嚴重程度和CRBD源性躁動發生率Table 2 Comparison of severity of CRBD and rates of agitation caused by CBRD among four groups

3 討論

留置導尿是大手術患者術前準備的一項重要內容。膀胱頸和三角區神經豐富，黏膜對刺激非常敏感。在清醒狀態下置入導尿管，水囊對膀胱頸及尿道內口產生壓迫，易致膀胱痙攣，使患者疼痛不適，有欲排尿的感覺。這種刺激會導致患者對手術的緊張和恐懼感加重。基于這種原因，目前通常在全麻誘導后置入導尿管，但全麻后患者意識消失，其對導尿管的刺激無耐受性，增加了全麻蘇醒期躁動的發生率［1］。CRBD是全麻恢復期躁動的主要原因之一，處理不當會發生導管脫落、墜床、切口裂開等不良后果，甚至因躁動致心動過速和血壓升高而發生心腦血管意外。本研究中四組患者VAS評分差異無統計學意義，說明CRBD已經超越疼痛成為全麻蘇醒期最主要的不適。預防和治療蘇醒期CRBD及CRBD源性躁動有重要的意義。有研究［2－5］報道，M受體阻滯劑、氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁能減輕CRBD的發生率，故本研究中排除了圍術期使用這些藥物的患者。

本研究對照組CRBD的發生率高達63.3%，高于Agarwal等［6］報道的55%，原因是本研究只選擇了男性患者而Agarwal的研究不限制性別。Binhas等［7］研究表明男性CRBD發生率明顯高于女性，這與男性的尿道解剖特點有關:男性尿道長，有兩個彎曲及三個狹窄段，在接受留置導尿期間尿道、膀胱頸黏膜受的刺激比較重。L組患者使用的復方利多卡因乳膏的成分為丙胺卡因和利多卡因，含丙胺卡因和利多卡因各25 mg/g，兩者均為酰胺類局麻藥，可用于皮膚黏膜的表面麻醉。丙胺卡因作用與利多卡因相仿，但作用時間長，毒性和蓄積性小，兩者合用有協同作用。使用復方利多卡因乳膏涂抹尿管，同時有潤滑和表麻作用，能減輕尿管對尿道的刺激，明顯減少了CRBD發生率。B組患者用利多卡因膀胱內灌注，降低了膀胱黏膜感覺神經的興奮性，能緩解患者下腹脹痛和尿頻，同時加入5%碳酸氫鈉，使pH＞8.0，堿基比率增加，可以降低膀胱的敏感性，增加膀胱黏膜對利多卡因的吸收，有協同增效作用［8］。聯合兩種方法的L+B組患者CRBD的發生率僅為10%，沒有一例出現CRBD源性躁動，說明用堿化利多卡因膀胱沖洗聯合復方利多卡因乳膏能明顯減輕全麻恢復期CRBD和CRBD源性躁動的發生率。該治療方法操作簡單，無創，效果良好，成本低廉，值得臨床進一步推廣應用。

［1］秦承偉，張勵才，宋蕾，等.全麻誘導后置導尿管增加中老年患者麻醉蘇醒期躁動［J］.徐州醫學院學報，2006，26(2):129－131.

［2］王剛，李文成，劉新蓮，等.術前抗膽堿藥物對全麻蘇醒期導尿管不適的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25(8):681－682.

［3］Bala I，Bharti N，Chauey VK，etal.Efficacy of gabapentin for prevention of postoperative catheter-related bladder discomfort in patients undergoing transurethral resection of bladder tumor［J］.U-rology，2012，79(4):853－857.

［4］Agarwal A，Yadav G，Gupta D，etal.Evaluation of intra-operative tramadol for prevention of catheter－related bladder discomfort:a prospective，randomized，double blind study ［J］.Br J Anaesth，2008，101(4):506－510.

［5］Agarwal A，Gupta D，Kumar M，etal.Ketamine for treatment of catheter related bladder discomfort:a prospective，randomized，placebo controlled and double blind study［J］.Br JAnaesth，2006，96(5):587－589.

［6］Agarwal A，Raza M，Singhal V，etal.The efficacy of tolterodine for prevention of catheter-related bladder discomfort:a prospective，randomized，placebo controlled double blind study［J］.Anesth Analg，2005，101(4):1065－1067.

［7］Binhas M，Motamed C，Hawajri N，etal.Predictors of catheter－related bladder discomfort in the post-anaesthesia care unit［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2011，30(2):122－125.

［8］Parsons CL.Successful downregulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis［J］.Urology，2005，65(1):45－48.