氯諾昔康聯合地佐辛對乳腺癌改良根治術患者靜脈鎮痛效果的影響

田文華，高 嵩，楊 帆，魏 常，湯世玉

(武漢市漢口醫院麻醉科，武漢 430012)

乳腺癌改良根治術由于手術創面較大，術后疼痛較為嚴重，對病情的恢復十分不利。選擇合適的鎮痛藥物及用藥模式對乳腺癌改良根治術術后鎮痛質量關系密切。既往研究表明地佐辛或氯諾昔康單獨應用于乳腺癌改良根治術術后鎮痛均可達到良好的鎮痛效果［1，2］，但均存在患者對鎮痛藥物需求較大的特點。在不影響術后鎮痛質量的同時優化鎮痛藥物的使用是值得探討的問題。本研究評價乳腺癌改良根治術術后鎮痛中氯諾昔康對地佐辛用量和不良反應發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會審查和批準，并與患者或患者家屬簽署知情同意書。選擇2012－08～2013－03收治擇期行乳癌改良根治術ASAⅠ－Ⅱ級患者60例，年齡45－55歲，體重50－70 kg。60例患者按照隨機雙盲分為兩組:研究組(氯諾昔康組)和對照組(氯化鈉組)，每組各30例。

入選標準:以上病例經專家會診后均采用乳腺癌改良根治術治療。排除標準:合并心臟、肝臟、腎臟功能不全等其他嚴重的全身性疾病;患有其他嚴重的急性或慢性疾病，如糖尿病等;24 h內使用鎮痛藥物的患者;有慢性疼痛病史的患者等。

1.2 麻醉方法

兩組均采用氣管內插管靜吸復合全身麻醉，術前均不用藥，所有患者均采用多功能監護儀連續監測患者的生命體征，如血壓、心電圖、血氧飽和度等。全身麻醉方案為:①全身麻醉的誘導:麻醉開始前5 min，靜脈給予咪唑安定 0.05 mg/kg，芬太尼 2－4 μg/kg，異丙酚 1.5－2 mg/kg，順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg，插管成功后與麻醉機連接，控制呼吸，調整呼吸參數，使ETCO2維持在30－35 mmHg;②全身麻醉的維持:靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨維持麻醉深度。

1.3 鎮痛方法

手術結束前30 min根據病人隨機分組靜脈注射氯諾昔康8 mg或0.9%氯化鈉溶液2 ml，同時進行病人自控靜脈鎮痛(PCIA)。鎮痛液配制:地佐辛0.8 mg/kg加0.9%氯化鈉溶液至100 ml。兩組泵速2 ml/h，PCA 量1.0 ml，鎖定時間15 min。首劑藥物后12 h，靜脈注射氯諾昔康8 mg或0.9%氯化鈉溶液2 ml。所有鎮痛藥物由專人配制。

1.4 觀察指標

分別記錄給藥后2，4，8，12，24 h 的視覺模擬評分(VAS)、給藥后12 h地佐辛用量，給藥后12 h PCA總次數及不良反應情況，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制(SpO2低于93%)、嗜睡等。VAS評分:0分為無痛;10分為劇痛;0－2分為優;3－5分為良;≥6分為差(需要額外給予鎮痛藥物)。如發現患者產生惡心、嘔吐的癥狀，則記錄案例并對患者進行對癥治療。

1.5 統計學分析

2 結果

兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05，見表1)。兩組患者術后 2，4，8，12，24 h 的VAS比較差異無統計學意義(P＞0.05，見表2)。研究組給藥后24 h地佐辛用量和24 h PCA有效次數均低于對照組，差異有統計學意義(均P＜0.01，見表3)。兩組患者不良反應發生率的比較差異無統計學意義(P＞0.05，見表4)。

表1 兩組病人一般資料比較(±s)

表1 兩組病人一般資料比較(±s)

兩組相比，P＞0.05

對照組 30 53.1±5.1 62.1±7.5 165.6±7.4 149.3±9.4 398.2±25.7

表2 兩組給藥后不同時間點VAS評分的比較(±s)

表2 兩組給藥后不同時間點VAS評分的比較(±s)

兩組相比，P＞0.05

對照組30 3.1±1.6 2.9±1.7 3.5±1.6 3.4±1.6 3.8±1.9

表3 兩組給藥后24 h地佐辛用量和24 hPCA有效次數(±s)

表3 兩組給藥后24 h地佐辛用量和24 hPCA有效次數(±s)

與對照組相比，＊＊P＜0.01

?

表4 兩組病人不良反應情況的比較 例(%)

3 討論

乳腺癌改良根治術涉及乳房及腋窩、鎖骨下淋巴結，手術切口大、創傷重，應激反應強，術后疼痛劇烈，影響病人術后康復［3］。乳腺癌改良根治術后常因胸帶加壓包扎、胸壁創面疼痛等限制咳嗽，顯著影響病人有效氣體交換和恢復，表現出呼吸受限甚至呼吸困難，減輕疼痛更有利于這類患者術后早期咳嗽、排痰，從而避免或減少術后呼吸系統并發癥發生［4］。因此完善確切的術后鎮痛對乳腺癌改良根治術患者是必要的。

多模式鎮痛是通過聯合不同作用機制的鎮痛藥物和多種鎮痛方法，阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，減少外周和中樞敏感化而獲得最佳療效［5］。環氧化酶抑制藥由于具備抗炎鎮痛、運動鎮痛、靶向鎮痛的優點，是現今多模式鎮痛的基礎用藥［6］。

氯諾昔康主要通過抑制環氧化酶－2(COX－2)的活性，減少前列腺素E2(PGE2)和前列腺素F2α的生成而發揮外周抗炎鎮痛作用外，也可通過激活內源性阿片神經肽系統，引起內源性嗎啡的釋放，產生中樞性鎮痛作用，增強鎮痛效應［7］。地佐辛是一類新型的阿片類鎮痛藥，屬混合激動一拮抗劑，其作用機制為:與Κ受體結合而產生鎮痛，與μ受體結合而產生弱的拮抗性但不產生典型的μ受體依賴。其成癮性小，鎮痛效果強，并可抑制惡心、嘔吐的發生，且起效迅速，呼吸抑制作用較少發生［8］。兩者聯合因藥物作用靶點不同，理論上可以增強鎮痛效應。

本研究結果顯示，兩組患者術后2，4，8，12，24 h的VAS比較差異無統計學意義。說明氯諾昔康聯合地佐辛及單純地佐辛的應用均可保障乳腺癌改良根治術患者術后有效鎮痛。但氯諾昔康組較對照組的患者給藥后24 h地佐辛用量和24 hPCA有效次數減少，差異有統計學意義。氯諾昔康聯合地佐辛明顯減少了阿片類藥物用量。而兩組患者不良反應發生率的比較差異無統計學意義(P＞0.05)，顯示氯諾昔康聯合地佐辛并不增加不良反應發生率。

綜上所述，乳腺癌改良根治術后靜脈給予氯諾昔康8 mg，每天兩次，可減少術后地佐辛用量，鎮痛完善，并不增加不良反應發生率，是安全有效的鎮痛方式。

［1］向愛芹.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較［J］.江蘇醫藥，2011，37(7):857－858.

［2］白小鏨，曾文斌，秦玲.氯諾昔康與芬太尼用于乳腺癌根治術后靜脈鎮痛的臨床觀察［J］.現代腫瘤醫學，2010，18(10):2059－2060.

［3］華麗，王雄，何斌，等.乳腺癌術后兩種鎮痛方法的臨床比較［J］.現代臨床醫學，2008，34(4):279－280.

［4］丁登峰，張雪萍，任永功，等.氟比洛芬酯聯合曲馬多用于乳腺癌術后鎮痛效果分析［J］.廣州醫藥，2011，42(1):43－44.

［5］張會東，于松楊，王曉東，等.多模式鎮痛的臨床研究現狀［J］.醫學綜述，2011，17(7):1072－1075.

［6］Eren M ，Koltka K，Koknel Talu G，etal.Comparison of analgesic activity of intraarticular lornoxicam，bupivacaine and saline after knee arthroscopy［J］.Agri，2008，20:17－22.

［7］安寧.氯諾昔康超前鎮痛用于腹腔鏡下膽囊切除的應用［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(14):2258－2259.

［8］鄧偉雄，鄭文忠，鐘文明.地佐辛注射液用于乳腺癌根治術后靜脈鎮痛的臨床觀察［J］.醫學綜述，2012，18(14):2303－2304.