肝膽管囊腺瘤7例診治體會并文獻復習

尹昌生，江志杰，胡寒竹

(濱州醫學院附屬即墨市人民醫院肝膽外科，即墨 266200)

肝膽管囊腺瘤是一種罕見的膽道良性腫瘤。其發病率極低，缺乏典型的臨床表現和影像學特征，在臨床上有極大的診斷難度，誤診率高。本研究收集了我院2004－01～2013－06間經過手術證實的肝膽管囊腺瘤病例7例，加以分析并文獻復習。

1 資料與方法

收集我院2004－01～2013－06經手術和病理證實為膽管囊腺瘤者7例，總結其臨床表現、影像學特點、外科手術方法、術后病理特點及預后，進行回顧性分析并文獻復習。

2 結果

2.1 臨床表現

7例患者均為女性，年齡42－76歲，平均62歲。3例因反復性黃疸就診，其中2例伴有反復發熱，溫度37－38.5℃;2例因反復右上腹疼痛不適，食后為著來診;1例因單純反復畏寒發熱就診;1例無臨床癥狀，健康體檢發現肝內外膽管擴張來診。所有病例查體均未觸及明顯腹部腫物。病程7 d－2年。所有患者均無肝炎、肝硬化和膽石癥病史。3例反復黃疸患者伴有肝功能輕度受損，直接膽紅素升高。其余患者肝功能正常。甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)和糖類抗原(CA19－9)均在正常范圍。

2.1 影像學表現

所有病例明確診斷前均經過B超、普通和強化CT掃描檢查，3例病人經MRI和磁共振膽道造影(MRCP)檢查。3例病人行經皮肝膽道穿刺(PTC)造影檢查，其中2例行逆行胰膽管造影(ERCP)。

2.1.1 B超表現 7例患者均行B超檢查，回報肝內圓形或類圓形的多囊低回聲區，均位于左肝內，邊緣不規則，囊內充滿液體，伴有絮狀回聲。囊壁未見結節。6例伴有膽總管和肝內膽管擴張，1例病人僅肝內膽管局限性擴張。B超檢查不能準確判定病變良惡性質。

2.1.2 CT和MRI表現 7例患者均行平掃和強化CT，平掃CT可見左肝內囊性低密度灶，分頁狀，邊緣光滑，強化CT見囊壁局部強化，囊壁無強化結節(圖1)。6例伴有肝內膽管廣泛擴張，膽總管擴張，膽總管內未見占位(圖2)。1例顯示僅左肝內膽管局限性擴張，強化CT未見囊壁強化。3例行MRI顯示長T1、長T2囊性病灶，部分囊內信號不均勻，囊壁規則、局部強化，無強化結節。MRCP僅顯示膽道樹擴張，未見占位。

圖1 HBC患者強化CT顯示左肝內較大囊狀低密度影Figure 1 Enhanced CT shows big cystic low density in left liver lobe of a HBC patient

圖2 HBC患者CT顯示擴張的膽總管和肝內膽管Figure 2 CT shows the dilated common bile duct and intrahepatic bile ducts of a HBC patient

2.1.3 PTC造影結果 3例病人經PTC造影檢查，可見肝內囊腔顯影，膽總管上段及肝內擴張膽管顯影，膽總管顯影不完全(見圖3)。經ERCP造影者，造影劑無法進入膽總管。

圖3 HBC患者PTC造影顯示擴張的膽總管顯影特點Figure 3 PTC cholangiography shows the features of the dilated common bile duct of a HBC patient

圖4 HBC患者術中膽總管及囊腔內取出的膠凍狀物質Figure 4 Jelly substance from the common bile duct and cystic cavity in a HBCpatient

2.2 治療及預后

所有病例均經手術治療，術中探查未見腫瘤外侵及轉移，6例患者擴張膽總管下端可見透明膠凍狀物質(圖4，見第342頁)。1例患者膽總管無擴張，僅見病變側遠端膽管擴張。7例行病變肝葉或肝段切除術，肝切緣距病灶1 cm，術中通過膽管斷端探查膽總管及對側肝臟。術后患者恢復良好，術前癥狀均緩解。其中5例臨床隨訪2年，1例已隨訪1.5年，另1例已隨訪15個月，均未見復發及惡變。

2.3 病理表現

大多數病灶呈多腔分葉狀，內含纖維基質形成的分隔，厚薄不均。囊腔內含混有膽汁的膠凍狀液體。其囊壁內壁毛糙，未見明顯乳頭，與正常膽管內壁形態差別較大。組織學病理可見肝膽管腺瘤內襯立方或者柱狀上皮，呈多腔囊性。7例病理診斷均為肝膽管黏液性囊腺瘤。

3 討論

肝膽管囊性瘤是一種十分罕見的腫瘤，其多見于40歲以上的婦女，病因尚不清楚。該病組織學診斷明確，根據內襯上皮包膜的性質可將其分為黏液性、漿液性以及混合型囊腺瘤。該病95%為黏液性，呈巨大囊腔，內含透明膠凍狀物質。Ishak等［1］等報道肝臟囊腺瘤多發于肝臟右葉，而Regev等［2］則認為其多發于左葉。該組病例發病部位與后者報道相符，全部病灶均位于肝左葉。膽管囊腺瘤85%發生于肝內膽管，少數發生于肝外膽管，極少發生于膽囊［3］。黏液性囊腺瘤生長緩慢，但潛在惡性，易復發。

3.1 臨床癥狀

肝膽管囊腺瘤的臨床表現缺乏特異性，該組7例病人中有3例出現反復性黃疸，部分伴有反復發燒癥狀。而單純腹痛者僅有2例。反復性黃疸、發燒作為首診癥狀在以往報道中是少見的。很多文獻都將右上腹痛、腹脹、食欲下降、消化不良等作為報道的主要癥狀，并將梗阻性黃疸歸結為腫塊較大時壓迫膽管致阻塞所致。在該組病人中，黃疸、發熱等膽管炎表現同樣為常見癥狀。黃疸和發熱之所以反復發生，是因為膠凍狀的黏液流動性較差，阻塞膽總管下端，導致膽管炎。當其在膽總管內積累到一定數量，或與膽汁混合被稀釋后，通過十二指腸乳頭排入十二指腸，梗阻解除，黃疸緩解。整個過程循環往復，黃疸亦反復發生。膠凍狀物質的阻塞，也是肝內外膽管廣泛擴張的原因［4，5］。由此可見，反復性黃疸這一癥狀，在該病的診斷中有重要意義［6］。與文獻報道相反，在該組病人中，我們并沒有見到較大的壓迫膽管的實性腫塊，是否與樣本量小，或腫瘤生長時間不夠長有關系尚不得而知，需要進一步研究。

3.2 影像學特征及診斷

該病影像學表現不典型，目前影像學仍無法準確診斷。

B超可見肝內圓形或類圓形的囊性區域，邊緣不規則，內部回聲可見。囊內充滿液體，膽管壁增厚，回聲清晰。在該組病例中，B超多未對其做出定性診斷，部分病例曾一度被誤認為先天性膽管擴張癥。

膽管囊腺瘤 CT表現為多房性囊性病灶，壁較規則、光整，分隔粗細較均勻，囊內密度較均勻，增強時囊壁局限性強化，無明顯強化結節影。MRI顯示長T1、長T2囊性病灶，部分囊內信號不均勻，無強化結節。CT和MRI均可見肝內擴張膽管，其擴張形態較為均勻，無串珠狀，為典型的梗阻性擴張。我們在7例病人的CT和MRI中，發現有囊壁局部強化，沒有見到明顯的強化結節。有學者［7］認為，病變囊壁是否強化和有無強化結節，是膽管囊癌與囊腺瘤的重要區別。也有報道附壁結節和乳頭狀突起見于膽管囊腺瘤［8］。我們的研究結果似乎更傾向于囊腺瘤無強化結節的觀點。總之，在單純影像基礎上鑒別囊腺瘤和囊腺癌有一定的困難。Buetow等［9］在大宗病例分析基礎上認為單純囊壁或間隔存在支持囊腺瘤診斷，而同時存在間隔和附壁結節則支持囊腺癌的診斷，但是這種有爭議的鑒別在臨床上沒有多少實際意義，因為不管囊腺瘤或癌，臨床均需完全的外科切除。

PTC、MRCP和ERCP可以評價腫瘤和膽道的關系［10］。MRCP在評估病灶與膽管的關系以及膽管樹成型方面較有價值，可以顯示膽管囊腺腫瘤的分隔，但是其缺點是不能清晰顯示結節和液平面［11］，因此無法揭示該組病人中黃疸原因。有學者［12］認為凡可疑肝臟膽管囊腺瘤診斷者均應行ERCP檢查，但在該組病人中，由于膠凍狀物質的阻塞，通過ERCP造影膽總管不能逆向顯影。我們對3例患者采用了PTC造影來進一步顯示膽道，發現膽管囊腺瘤可以顯影，而膽總管顯影不完全。PTC膽道造影作為B超、CT檢查的補充，可以進一步揭示黃疸形成的原因，明確診斷，其提供的證據可以很好地與caroli病、肝囊腫、肝包蟲病以及膽總管占位等鑒別。有人認為PTC造影可能會導致腫瘤細胞的種植、針道播散，所以其應用尚有爭議。但另一面意見卻認為囊腺瘤經常與膽道系統相關聯或發生于膽管分支處，所以應將術前或術中膽道造影技術列為此類疾病的常規檢查。因此，PTC造影對膽管囊腺瘤尤其是合并有黃疸者的診斷意義重大。筆者認為在常規診斷方法無效的情況下，有選擇性地使用PTC造影利大于弊。

對于囊腺瘤和膽道的關系，多數學者傾向于兩者之間相通的觀點。很多研究找到了兩者相同的證據。孫文韜等通過超聲檢查發現了囊腺瘤和膽管相同［13］。國外有學者使用一種特殊的造影劑通過MRI也找到了其交通支［14］，我們通過膽道造影，發現造影劑可以很好進入病變囊腔顯影，得出了與上述研究一致的結論，這也能解釋為什么囊腺瘤分泌的膠凍狀物質會進入膽總管。

該組病人均常規行腫瘤學指標檢測，包括AFP、CA19－9和CEA。發現其腫瘤學指標沒有明顯升高，無臨床意義。這與文獻報道一致［15］。

3.3 治療

該組所有病人中，我們都采用了手術治療。手術方式為切除病變所在的肝葉或肝段，切緣距離腫瘤邊緣1 cm，以免術后復發或病灶殘留［16］。不完全的或局部切除會導致較高的復發率，而完全切除則增大長期生存的機會［17］。由于膽管囊腺瘤病人多有廣泛的膽道擴張，在早期多未形成明顯的實性占位，并非所有病變部位都是一目了然。因此，準確確定病變部位成為術前準備的關鍵。在該組病例中，我們通過影像學檢查和PTC造影，發現囊狀擴張的部位即病變所在處，而均勻擴張的膽管只是一種代償性反應，以此為手術提供指導，避免病變殘留［18］。其他的手術方式還有腫瘤剜除術、開窗術、內引流術等，但均受到較多質疑。膽管囊腺瘤有復發和潛在惡變傾向，這些手術方式都無法實現根治，且必定術后復發率較高。有學者報道局部切除術后復發率100%［19］。該組7例患者中，有5例完成2年隨訪，影像學檢查未發現復發或惡變。

肝膽管囊腺瘤由于臨床罕見，其在發病機制、臨床過程、治療及預后等方面尚未形成統一認識。對該病的準確診斷是當前的研究熱點。影像學檢查結合膽道造影能提高診斷的正確率。準確定位是手術切除的關鍵。對該病診治水平的整體提高有待于大樣本臨床資料的收集分析。

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