替勃龍對圍絕經期婦女血管內皮功能的影響

雷 玲

(北京市海淀區海軍總醫院藥劑科，北京 100037)

心腦血管疾病是現今嚴重威脅人類生命健康的一類疾病，研究顯示絕經前婦女罹患心腦血管疾病的發生率明顯低于同齡男性，但隨著絕經時間的延長差別逐漸減小，且發病率有增高趨勢［1］。圍絕經期激素替代療法使用至今，其改善更年期癥狀的作用是肯定的，但人們對其長期應用的副作用仍有爭議，越來越多的研究表明早期、規范的使用激素替代利大于弊［2］。本研究通過給予圍絕經期婦女低劑量的替勃龍補充治療，監測其血清NO，MMP-9及sVCAM-1的變化，探討替勃龍對圍絕經期婦女血管內皮功能的影響，從而探索可提高中老年婦女生活質量，同時降低其心腦血管疾病發生率和死亡率的激素補充治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010－03～2013－10就診于我院婦科門診、絕經1年或停經6月以上、血清促卵泡激素(FSH)水平高于40 U/L的婦女。排除標準:急性腦血管病和冠心病，高血壓，糖尿病，血栓性疾病，肝、腎疾病;有吸煙史;有乳腺癌、子宮內膜癌、宮頸癌、卵巢癌等病史或家族史，及精神病患者，或6個月內曾應用雌激素、孕激素、雄激素、降脂藥、抗凝藥或包含阿司匹林的產品者。經篩選共有84例入選，年齡43－54歲，均為自然絕經，隨機分為研究組42例和對照組42例。研究組平均年齡為(51.34±2.13)歲，對照組平均年齡為(50.68±3.26)歲。各組參試人員均自愿參加，分組后各位研究對象均了解分組情況及服用藥物的成分，并有專科醫生向患者告知服用藥物的方法和副反應以及注意事項。本研究經醫院倫理委員會審查通過，并簽署知情同意書。

1.2 研究設計

隨機、開放、對照的臨床試驗。

1.3 研究藥物使用方案

研究組每日定時服用替勃龍(tibolone，LiVial，歐加農制藥有限公司)，1.25 mg/d，共48周。對照組不服用任何藥物。

1.4 內皮功能檢測

所有參試對象均空腹12 h以上，清晨7:00－8:00采肘靜脈血10 ml。為避免批間誤差和測量誤差，樣本檢測在全部收集后一次性成批完成。

1.4.1 NO的測定 將采集的血液3 ml置入2%乙二胺四乙酸二鈉(EDTA－Na2)的離心管中，混勻后3 000 r/min，離心10 min，分離血漿，－20℃保存待測。采用硝酸還原酶法測定，試劑盒由北京生物工程有限公司提供。

1.4.2 MMP-9的測定 將采集的血液3 ml置于普通試管中，5 000 r/min離心10 min，收集上層血清，于－20℃冰箱中保存待測。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)定量測定，嚴格按照試劑盒操作步驟進行操作，試劑盒購置于南京森貝伽生物科技有限公司。

1.4.3 sVCAM-1的測定 方法同 MMP-9測定方法。將采集的血液4 ml置于普通試管中，5 000 r/min離心10 min，收集上層血清，于－20℃冰箱中保存待測。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)定量測定，嚴格按照試劑盒操作步驟進行操作，試劑盒購置于上海諾泰中國生物有限公司。

1.5 篩查和隨訪

隨機分組前1個月對參試人員進行篩查，包括詢問病史、家族史，測量身高、體重等，血尿常規，肝腎功能，血糖、血脂，常規進行婦科檢查，盆腔B超，薄層液基細胞學(TCT)及HPV檢測進行宮頸防癌檢查，乳腺超聲。24周時檢測血肝腎功能、血尿常規等，48周隨訪時重復基線檢查項目。如研究過程中服用藥物者出現不良反應較重，則退出研究，并轉交給專科醫生診治。本研究中無受試者因嚴重的不良反應退出研究。

1.6 統計學分析

采用SPSS11.5統計軟件進行統計學處理。計量資料采用±s表示，多組間比較采用t檢驗，兩組間比較采用F檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究研究組和對照組的人體學特征基線數據一致，年齡、體重、體重指數等指標差異均無統計學意義(P＞0.05)，在治療前兩組均衡可比(見表1)。

表1 兩組一般資料基線數據比較

2.2 低劑量激素替勃龍補充治療后各組血清NO、MMP-9和sVCAM-1的變化

治療前各組參試對象血清NO、MMP-9和sVCAM-1水平無明顯差異(P＞0.05)。給予低劑量替勃龍治療48周后，研究組NO水平較治療前有所上調，且明顯高于對照組研究結束后NO水平，差異有統計學意義(P＜0.05);研究組血清 MMP-9及sVCAM-1水平顯著降低，同治療前相比差異有統計學意義(P＜0.05)，對照組MMP-9及sVCAM-1水平較治療前有所升高(P＜0.05)，且明顯高于替勃龍治療后，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前與治療后血清NO、MMP-9、sVCAM-1變化的比較

3 討論

圍絕經期綜合征嚴重影響著絕經前后婦女的身體與心理健康狀況以及生活質量。隨著激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)的應用，其緩解更年期相關癥狀的療效已經得到證實，有大量研究報道，激素替代可以降低圍絕經期婦女罹患心腦血管疾病的風險，預防缺血性心腦血管疾病的發生［3］。

替勃龍是一種人工合成的組織選擇性類固醇，主要成分為7－甲基異炔諾酮，在肝臟代謝為無活性的硫酸鹽，與血液中的球蛋白結合進入組織，依賴組織局部代謝酶的活性及組織特異性代謝機制在不同組織轉化為不同活性的產物。在大腦、骨骼、陰道等組織代謝為羥基活性物:3α羥基替勃龍、3β羥基替勃龍，與雌激素受體結合發揮雌激素作用。在子宮內膜及乳腺則代謝為△4－異構體，與非雌激素受體結合發揮孕激素及弱雄激素作用，而無雌激素作用。替勃龍通過組織選擇性來穩定圍絕經期婦女卵巢功能衰退后下丘腦－垂體系統，有效地改善骨質疏松、情緒波動、睡眠障礙等癥狀，提高其生活質量，故替勃龍同傳統激素替代療法相比，緩解圍絕經期癥狀更加穩定，全面［4，5］。

大量的研究表明，替勃龍不僅發揮組織選擇性作用來緩解圍絕經期癥狀，更有保護心血管系統的作用。由于雌激素的降低或波動，圍絕經期婦女出現血管舒縮功能紊亂，血脂代謝水平異常，使得其罹患心腦血管疾病的風險較圍絕經期前顯著增加。替勃龍降低心腦血管疾病風險的作用機制可能是多方面的:通過調節血脂變化獨立的對血管壁直接產生保護作用;通過改變機體內動脈壁結構和內皮功能的生物物理特性，從而保護血管［6］。Christodouhkos等［7］及 Lazzeroni等［8］兩個研究組研究結果一致表明，替勃龍治療后，絕經期婦女體內甘油三酯及低密度脂蛋白水平明顯降低，逆轉了絕經后婦女低雌激素水平對血脂譜的不良影響，對動脈粥樣硬化有預防作用。近期國內外研究結果顯示，替勃龍可降低頸動脈的搏動指數，增加腦灌注量，并可縮小頸動脈粥樣硬化的斑塊厚度和長度［9，10］。

血管內皮功能障礙是心腦血管疾病發展的始動因素。血管內皮細胞附著于血管內壁，發揮著機械性屏障作用，同時通過各種膜受體感受血流動力學改變，合成分泌多種活性物質傳遞生物學信號［10］。內皮細胞調節一氧化氮合酶的活性，從而控制NO的釋放量，NO為內皮依賴舒張因子，具有極強的擴血管作用，并有抗氧化、抗黏附、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌收縮、增殖、抑制組織因子的產生及趨化等生理功能，直接反映了血管內皮的功能，不僅促進內皮損傷的修復與愈合，還可以減少動脈粥樣硬化斑塊的斷裂及血栓的形成。同 Maffei等［12］和Seeger等［13］研究相一致，本研究數據顯示，在低劑量替勃龍治療前，兩組研究對象血清NO水平差異均無統計學意義，替勃龍治療48周后研究組血清NO水平同對照組相比顯著上調(P＜0.05)。表明替勃龍可以調節圍絕經期婦女NO含量，增強圍絕經期婦女血管舒張功能，減少危險因素對血管內膜的損傷，通過改善內膜功能減少動脈粥樣硬化的發生，降低心腦血管疾病風險。

基質金屬蛋白酶(MMPs)是一類依賴于鋅、鈣金屬離子高度保守的蛋白水解酶，是一種能夠水解細胞外基質(extracellular matrix，EMC)，參與其重構的蛋白酶。目前在實驗中已證實MMPs抑制劑能夠抑制血管內膜增生和重構，其中MMP-9可作為動脈粥樣硬化斑塊易損和破裂的標記［14］。MMP-9屬Ⅳ型膠原酶，又稱明膠酶B，其相對分子質量92 kD，特異性降解變性I、Ⅱ、Ⅲ型膠原明膠，也可切割天然Ⅳ、V、Ⅶ、Ⅺ型膠原，由內皮細胞、單核－巨噬細胞、血管平滑肌細胞、泡沫細胞等多種細胞可合成。實驗證明，MMP-9水解神經降鈣素，通過β－連環蛋白通路參與血管平滑肌細胞表型轉化、增殖、遷移的同時［15］，降解纖維帽細胞外基質內的膠原蛋白，隨之引起纖維帽變薄受損、破裂［16］。因此MMP-9在動脈粥樣硬化發生發展過程中必不可少的因素，是決定斑塊穩定性的關鍵因素。MMP-9還通過降解基底膜，引起基底膜通透性的改變參與心室重構過程［17］，腦梗死中缺血面積的擴散誘導內皮生長因子的釋放，繼而引起血清MMP-9明顯上調，MMP-9上調水平與腦梗死面積呈正相關［18］。而本研究結果表明，使用替勃龍治療后MMP-9水平明顯降低，且差異同治療前、對照組治療后均有統計學意義。提示替勃龍可能是通過降低MMP-9水平的機制來實現其預防心腦血管意外發生的作用。

動脈粥樣硬化是一種炎癥介導的疾病。可溶性血管細胞黏附分子(sVCAM-1)在體內分布較廣，主要表達于血管內皮細胞，當內皮細胞損傷活化時，sVCAM-1大量轉錄表達，同單核細胞和淋巴細胞表面整合素特異相結合后，介導白細胞與內皮細胞黏附，此步驟是炎癥反應的起始，繼而在單核細胞趨化蛋白等炎性因子的協助下白細胞繼續向血管外滲透遷移，使得血管局部發生炎癥反應，并形成微血栓，在動脈粥樣硬化形成、發展中發揮著重要的作用［19］。sVCAM-1由活化的內皮細胞合成分泌，可認為是血管內皮功能障礙的“炎癥”標志物［20］，臨床數據顯示，不穩定性心絞痛患者血清中sVCAM-1明顯升高，并且通過控制體內炎性因子的產生可有效降低心血管事件的發生［21］。Jie等［22］發現頸動脈粥樣硬化和冠心病患者血清sVCAM-1水平高于正常值，故研究達成共識，sVCAM-1獨立于經典的高危因素，是預測心血管病未來死亡率顯著而獨立的標記物［23］。本研究低劑量替勃龍的使用使得治療后sVCAM-1明顯下降，同治療前以及對照組的差異均有統計學意義，表明替勃龍的補充下調sVCAM-1的效果確切，通過該方式一定程度保護了圍絕經期婦女的心血管。

綜上所述，低劑量替勃龍對于圍絕經期婦女補充治療可以通過上調血清NO水平，同時下調血清MMP-9和sVCAM-1水平，從而改善內皮功能，為激素替代療法的合理應用提供了理論依據。

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