高頻電刀可吸收線連續縫合袖套式包皮環切術245例分析

宋益挺，尹傳民，趙剛剛，肖克兵

(西安醫學院第一附屬醫院泌尿外科，西安 710000)

包莖和包皮過長是泌尿外科門診常見的疾病，發病率分別為4%－7%和21%，在5－13歲男孩中包皮過長或包莖患者占5%以上，它可引起反復發作的包皮龜頭炎及上行性尿路感染并可誘發陰莖腫瘤。手術是有效的治療手段。袖套式包皮環切術是目前常用的包皮環切術式之一，其特點是皮下血管、淋巴管損傷少，筋膜組織保留多，術后瘢痕不明顯，切緣整齊美觀。但該手術步驟多，組織分離止血操作技術要求高，手術時間較長等限制了其在臨床上的開展。在手術中既能多且連續地保留淺筋膜，操作上又能方便地游離袖套皮瓣快速整齊縫合切口是縮短手術時間的關鍵。我們2012－02～2013－12對245例包皮過長和包莖患者采用高頻電刀可吸收線連續縫合袖套式包皮環切術，巧妙應用皮膚組織牽引角度，改進電刀操作及切口縫合技術，明顯縮短了手術時間，簡捷、安全，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組245例，年齡14－68歲，以15－37歲為主，包皮過長193例，包莖52例。已婚64例。

1.2 手術方法

術前備皮，龍膽紫劃線標記切口，包皮復原狀態下距冠狀溝遠側約1.0 cm處畫出與冠狀溝平行的外板切口線，呈橢圓形。然后翻開包皮，距冠狀溝后緣0.5 cm處畫出與冠狀溝平行的內板切口線，在系帶處留出一V形皮瓣使其形成邊長為1 cm左右的等腰三角形。患者取平臥位，術區常規碘伏消毒后，用1.0%利多卡因行陰莖背神經阻滯聯合陰莖根部皮下浸潤麻醉。用小圓刀沿標記線切開近側及遠側切口，切開皮膚全層，達陰莖淺筋膜，在背側中線處切開皮膚，連接遠近兩個環形切口。包莖患者在包皮復原狀態下用小剪刀切開狹窄環。濕鹽水紗布包裹陰莖體，用蚊式鉗提起皮條兩角，將皮膚與淺筋膜層夾角90°，應用高頻電刀電切功能(功率25 W)，在陰莖淺筋膜層銳性分離皮膚與皮下結締組織，分離中注意電刀刀尖緊貼皮膚層，采用Z字走形自上而下連續分離皮下組織，盡可能多保留陰莖淺筋膜，盡量避免損傷淺筋膜內血管，遇到細小皮膚穿支血管若無法保留，則電凝(功率30 W)后再切斷，將環狀皮條整塊剝脫。顯露手術創面，血管鉗鉗夾出血點并提起，采用點擊血管鉗的方式電凝止血。用5－0可吸收縫合線在3點、6點、9點、12點各縫一針。在4個象限之間切口采用5－0可吸收縫合線連續縫合技術進行內外板縫合。針眼距切口0.2－0.3 cm，針距0.5 cm。連續縫合至3 點、6 點、9點、12點位置時分別與其間斷一針打結固定。注意保持連續縫合線合適張力，避免引起皮膚褶皺。取1.0 cm凡士林紗環形包繞切口，外敷薄無菌紗布包扎，再用彈性尼龍網眼紗套緊陰莖，術畢。手術時間30－45 min，平均36 min。術后口服己烯雌酚5 d，抗菌藥物7 d。術后48 h取下傷口敷料換藥，兩周后縫線自行脫落。

1.3 術后隨訪

通過門診復診，隨訪2－5次，至少3個月，隨訪包括切口出血及出血發生部位、包皮內外板及系帶水腫情況、切口裂開情況及切口感染情況、陰莖勃起后包皮張力情況。

2 結果

本組245例患者中12例包皮內板水腫明顯，未特殊處理后術后1周消退。2例系帶處水腫明顯，術后11 d水腫自行消退;1例系帶處切口滲血，加壓包扎后效果不佳，用可吸收線8字縫合后出血停止;7例術后紗布被尿液浸濕系帶切口輕度感染，換藥處理后1周內愈合;其余病例無切口裂開、出血、感染、水腫及陰莖畸形等并發癥。隨訪103例成年患者，性生活滿意。

患者，23歲，包莖伴反復感染，給予換藥清除包皮內板分泌物及口服抗生素控制感染后行手術治療，手術中包皮內板12點留0.5 cm，6點系帶位置留1 cm。應用5－0可吸收線連續縫合切口，針距0.5 cm。手術順利，術后隨訪無相關并發癥。手術效果見圖1。

圖1 高頻電刀可吸收線連續縫合袖套式包皮環切術手術效果Figure 1 The surgical outcome of sleeve circumcision with high frequency electrotome and absorbable suture continuous suture

3 討論

包皮環切術作為治療包莖及包皮過長的經典方法，有記載已有450余年的歷史。男性包皮過長或包莖使分泌物難以清洗，容易形成包皮垢，造成陰莖包皮炎、男性功能障礙等男性疾病，通過交叉感染、刺激可引發女性陰道炎、宮頸糜爛等婦科病，危害到男女性的健康，而包皮環切手術不僅可以預防包皮龜頭炎癥包莖嵌頓和陰莖癌變［1，2］，還可降低男性32%－35%的人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染，HPV是引起所有子宮頸癌和陰莖癌最常見的病因。包皮環切能還能顯著減少28%－34%的單純皰疹病毒－2型(human herpes simplex virus type 2，HSV-2)感染［3，4］。

近年來研究發現行包皮環切能顯著降低男性HIV的感染率［5］，另外包皮環切術后使陰莖局部敏感性下降，可以緩解早泄癥狀，有利于提高性生活質量［6］。由此可見包皮環切術對男性及配偶健康的重要性。

手術方式包括傳統包皮環切術、包皮環套扎術及袖套式包皮環切術。其中袖套式包皮環切術不損傷陰莖皮下淺層血管及淋巴網結構，保留了皮下疏松結締組織，具有切口整齊美觀、術中出血少、無線頭異物殘留、術后組織水腫輕微、恢復快等優點，在各種包皮環切術手術效果中具有明顯優勢。但該術式操作步驟多，需精細操作，耐心仔細，對助手配合要求高，手術時間較傳統術式長是其缺點，影響了在臨床上的應用［7］。筆者綜合245例患者手術資料，對包皮術后常見并發癥預防和如何縮短手術時間方面有如下體會。

3.1 術中止血及術后切口出血

由于包皮及皮下組織血運較豐富，包皮術后出血發生率較高，多是術中術區止血不徹底以及術后勃起引起。包皮的解剖特點表現為:最表層的皮膚松薄并具有伸縮性，切除包皮后包皮切口緣回縮，皮下出血點止血不徹底，以及陰莖背靜脈及包皮系帶內血管出血是引起術后出血常見原因。術中我們采取高頻電刀電凝(功率30 W)止血，組織鑷夾取出血點提起電凝止血，止血效率高，安全可靠，避免電凝熱量損傷陰莖白膜及海綿體。將皮膚切口向外側牽拉暴露好皮緣下出血點嚴密止血。包皮系帶處我們采用Ⅴ型切口，適當多保留包皮內板，減少了系帶出血。在用高頻電刀電切功能(功率25 W)分離皮膚和陰莖淺筋膜層中采用90°夾角有利于尋找最佳組織間隙，減少了將皮膚打穿和切除淺筋膜過多損傷血管出血的幾率。采取可吸收線連續縫合切口技術具有止血功能，縫合過程中一旦發現出血可在出血處連續緊密縫合止血，止血可靠，操作簡便。

3.2 包皮水腫

術后包皮水腫程度與術中損傷皮下淋巴網及結締組織范圍有關，電凝止血碳化組織過多亦會形成水腫。包皮腹側系帶保留過多術后內板水腫常見。包皮系帶處采用V型切口保留合適包皮系帶，術中操作輕柔，盡量少損傷組織，止血程度合適，術后紗布及彈性紗套包扎松緊合適，將包皮腹側內板完整加壓包扎可減輕術后水腫發生［8］。在用高頻電刀剝離皮膚層時，以紋式血管鉗提起皮條兩角并保持一定張力，認清“蠶絲”狀淺筋膜層，以電刀盡量貼近皮膚側進行分離，盡量多保留淺筋膜組織可減輕水腫。另外術后陰莖夜間勃起頻繁可加重水腫程度，可術后口服己烯雌酚，龜頭涂抹風油精，排空尿液等減輕術后勃起強度。

3.3 切口裂開

包皮處血運豐富，自身抵抗力較強，術后感染率不高。但是術中不注意無菌原則，切口皮緣電凝血珈過多及術后尿液不慎浸濕紗布，術前長期包皮感染形成瘢痕，都可以引起感染及部分切口裂開。發生感染，應對切口勤換藥，清除切口分泌物，多數能自然愈合，少數無法愈合可待創面干燥后行二期縫合術。所有患者術后未出現縫合線斷裂致傷口裂開情況，筆者采取可吸收線連續縫合切口技術可以使皮膚切緣對合整齊，防止皮下筋膜組織外翻，切口張力一致血運好，組織愈合能力強，降低了術后切口裂開機會。

3.4 手術時間

筆者發現袖套式包皮環切術中將皮膚從陰莖淺筋膜層剝離，術區創面止血過程及切口縫合過程占到80%左右手術時間。本改良技術采用高頻電刀電切功能分離皮膚和陰莖淺筋膜層中采用90°夾角，有利于尋找最佳組織間隙，分離速度快，不易損傷皮下淺筋膜血管，剝離后創面出血少，明顯提高了剝離以及止血過程時間。包皮系帶采用V型切口，可減少系帶出血。切口縫合過程應用可吸收線連續縫合技術本身具有止血功能，只需要4次打結動作，較間斷縫合技術明顯減少了頻繁打結所花費的時間。

3.5 術后效果

大量文獻研究發現袖套式包皮環切術術后外觀滿意是其一大優點，該術式在陰莖淺筋膜表面疏松結締組織游離，完整保留陰莖背淺靜脈和皮下淋巴網，可避免術后陰莖勃起等原因而致出血和淋巴循環障礙所導致的遠端包皮水腫或慢性炎癥，同時還可避免皮下結扎線過多而引起的性交時疼痛及異物感，筆者采取V型系帶切口，保留足夠合適的內板，系帶處切口張力控制好，有效地保護和延長系帶，防止術后系帶過短和嚴重水腫等并發癥發生。另外連續縫合后切口內外板皮膚對合良好，無內外翻情況，包皮內外板等螺旋距縫合，無陰莖扭轉發生，同時避免了間斷縫合多個點狀針孔瘢痕，切口自然美觀瘢痕少［9］。

袖套式包皮環切術是一種療效可靠、并發癥少的微創術式，縮短手術時間，減少術中岀血，提高術后陰莖美觀度方面一直是我們追求的目標。袖套式包皮環切術手術時間較傳統環切術長，但其術中失血量少，術后疼痛時間短，術后并發癥的總發生率比傳統術式低，如果袖套式環切術能在手術時間上有所改善，它極有可能取代傳統包皮環切術成為目前男性包莖包皮過長治療的主要方法。筆者對高頻電刀在分離皮膚與陰莖淺筋膜層中的技巧、系帶V形切口減少出血以及應用可吸收線連續縫合切口技術明顯縮短了手術時間，手術時間30－45 min，可以達到傳統包皮環切術的時間水平，具有良好的臨床推廣價值。

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