成人肱骨外科頸骨折術后肩關節功能恢復的影響因素

劉虹辰，李長德，喬小峰

（1.佳木斯市婦幼保健院，黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003）

肱骨外科頸骨折是臨床上常見的一類骨折，約占全身骨折的1.7%，約占肩部損傷的22%，中老年人群發生率較高，其發生率女性高于男性［2］。肱骨外科頸骨折可在任何年齡階段發生，但以45歲以上人群占多數，特別是骨質疏松的人群此處骨折的發生率增高。間接暴力和直接暴力均可能導致肱骨外科頸骨折。間接暴力所致的肱骨外科頸骨折是因跌撲時手或者肘部首先接觸地面，力通過肱骨干向上傳導至肱骨近端，由于生理頸干角的存在，暴力易于在肱骨外科頸部位集中而引發骨折。肱骨頸干角是衡量肱骨頭干關系的重要標準，其大小決定了三角肌力臂的長短與術后肩關節外展功能的恢復程度。術后復位的肱骨頭必須將頸干角恢復到正常生理角度范疇。對69例肱骨外科頸骨折患者的臨床隨訪資料進行回顧性分析，探討影響肱骨外科頸骨折術后肩關節功能恢復的相關因素，闡述肱骨頸干角的重建為骨折愈合及肩關節功能恢復的重要因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012-04～2013-06在佳木斯大學附屬第一醫院骨科住院手術治療的69例肱骨外科頸骨折患者作為本次研究觀察對象，其中男33例，女36例；年齡18～68歲，所選擇患者均為閉合性骨折。根據X 線片，骨折類型以Neer方法進行分類：I型6例，II型38例，III型16例，IV 型9例；69例患者中采用鎖定加壓鋼板治療38例，采用螺釘、克氏針治療31例，全部患者均無神經損傷。

1.2 方法

對所有患者通過信件電話門診及入戶等方式進行隨訪，調查隨訪內容包括性別、年齡、就治時間、是否合并神經損傷、有無骨折移位、治療方式、骨折復位治療方式及是否早期進行康復鍛煉等。

1.3 頸干角的測量

肱骨頸干角變異較大，這與個體間存在的差異，選取的測量方法不同以及肱遠端定義線的不同有關［3］。測量方法目前有直接解剖測量法［4］、X線片測量法［5］、二維CT測量法［6］等。選用X 線片測量法［1］測量頸干角，分別對69例肱骨外科頸骨折患者術后及隨訪的前后肩關節的X 線片進行測量，測量肱骨頭中軸線與肱骨中軸線的夾角（即肱骨干縱軸與肱骨頸中軸相交的內側角）。有研究表明：肱骨頸干角平均 在127°～132°，按此標準分組，術后肱骨頸干角在127°～132°為A組，127°～132°之外的為B組。

1.4 內固定方法

麻醉滿意后，患者取仰臥位，墊高患肢，常規術區消毒鋪巾，貼護皮膜。取肩關節前內側入路，顯露骨折處，進行內固定。內固定材料選取鎖定加壓鋼板或螺釘、克氏針固定治療。

1.5 手術后處理及功能鍛煉

手術治療后患肢持續懸吊。所有患者均給予活血消腫促骨生長類藥物治療，2周后視刀口情況行間斷拆線或完全拆線。在內固定物足夠穩定的情況下，患者術后即可進行肩部康復訓練，6周后復查拍片示骨折愈合骨痂生成，可進行功能鍛煉及負重鍛煉。

1.6 術后肩關節功能評價

所有病例根據Neer肩關節功能評分系統進行評分，Neer評分是應用最為廣泛的評分系統。Neer評定標準總分為100分：疼痛占35分（無疼痛或疼痛可被忽略35分；輕微疼痛，偶爾出現，不影響活動30分；輕度疼痛，不影響日常活動25分；中度疼痛，能忍受，活動有減退，需服用鎮痛藥20分；重度疼痛，活動嚴重受限5分；疼痛導致完全喪失活動能力0分）功能使用情況占30分，活動范圍占25分（前屈6分后伸3分外展6分外旋5分內旋5分），解剖位置占10分。

1.7 統計學方法

采用SPSS12.0統計學軟件進行分析，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

69例肱骨外科頸骨折術后患者均獲隨訪，Neer評分優40例，良14例，中14例，差1例，優良率78.26%。

A組治療效果：優37例，良6例，差0例，治療優良率為95.55%；B組治療效果：優3例，良8例，差1例，治療優良率為45.83%；A組治療患者優良率明顯高于B組，差異比較具有統計學意義（P＜0.05）。

多因素Logistic逐步回歸分析顯示：年齡、骨折類型、內固定方式、頸干角重建以及是否早期進行患側肢體功能康復鍛煉是影響肩關節功能恢復的主要因素，見表1。

表1 影響肩關節功能的多因素Logistic逐步回歸分析結果

3 討論

本次調查研究結果顯示，術后頸干角在127°～132°的患者臨床療效明顯優于頸干角在此范圍之外的患者。術后頸干角復位在127°～132°之外，分為外翻復位和內翻復位。有研究表明，兩者的差異并無統計學意義，但從臨床實踐中證實，內翻復位術后肩關節功能恢復最差，易發生肱骨頭內翻塌陷，從而導致內固定失敗，原因在于非正常的頸干角度增加了內翻應力的作用，因此重建正常的生理頸干角度至關重要。肱骨頸干角是衡量肱骨頭干關系的重要標準，其大小決定了三角肌力臂的長短與術后肩關節外展功能的恢復程度。術后復位的肱骨頭必須將頸干角恢復到正常生理角度范疇。臨床上健側的肱骨頸干成角可以用作肩假體設計及布置的理論參考依據。了解和掌握肱骨頸干角的概念、相關的測量方法，大小和臨床意義是十分必要的。解剖復位，重建正常的頸干角度是肱骨外科頸骨折術后能夠長期穩固固定的關鍵性因素。

在肱骨外科頸骨折中大多數都是較穩定并且無移位的骨折，這種類型的骨折通過保守治療方法大多會得到較好的療效。但其中大約20%的骨折是不穩定伴有移位的，這20%就必須采用手術方法治療才能得到較好的療效。對于不穩定、有移位的肱骨外科頸骨折，尤其是伴有骨質疏松的患者，采用切開復位鎖定鋼板固定，療效肯定。鎖定鋼板內固定技術近年來得到了的飛速發展，應用鎖定鋼板內固定治療肱骨外科頸骨折的技術也日趨完善，由于具有高效、簡便、安全、快捷等優點而得到廣泛應用。堅強的固定，為早期的功能鍛煉提供了可靠、穩定的基本條件。既能保持骨折復位后骨折端堅強的穩定，又能在穩定的同時允許骨折端有一定的功能鍛煉，是較為理想的固定方法。

肱骨外科頸骨折后的7d內為最佳手術時機，早期治療可以減少異位骨化、攣縮的發生，越早手術，優良率越高。早期患肢功能鍛煉可以加強肌肉收縮，促進血液循環，利于骨折愈合，是減少軟組織粘連、保證關節功能完全恢復的重要措施。

［1］Kronberg M，Brost m LA，Soderlund V.RetroverSIon of the humeralhead in the normal shoulder and its relationship to the normal range of motion［J］.Clin Orthop Relat Res，1990，253：113-117

［2］尚天裕主編.中國接骨學［M］.天津：天津科學技術出版社，1995，82

［3］PearlML.Proximal humeral anatomy in shoulder arthrop lasty：implications for prosthetic design and surgical technique［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（1）：99-104

［4］PearlML，Volk AG.RetroverSIon of the proximal humerus in relationship to prosthetic replacement arthrop lasty［J］.J Shoulder ElbowSurg，1995，4（4）：286-289

［5］Kronberg M，Brostm LA，Soderlund V.RetroverSIon of the humeralhead in the normal shoulder and its relationship to the normal range of motion［J］.Clin Orthop Relat Res，1990，253：113-117

［6］Hernigou P，Duparc F，Hernigou A.Determining humeral retroversion with computed tomography［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84（10）：1753-1762

［7］三種不同內固定方法治療老年肱骨近端骨折的臨床效果分析［J］.黑龍江醫藥科學，2010，33（3）：17